Figura 1. Geografía del moldeo epitelial.
GONZÁLEZ-PÉREZ J, RODRÍGUEZ ARES MT, PARAFITA MA
SUMMARY
Case report: A case of a myopic 39 years old male under orthokeratological treatment with Paragon CRT 100 is reported and the main topics to get a successful reverse geometry contact lens fitting are described.
Conclusions: The compensation of the refraction of the patients by programmed use of reverse geometry hard contact lenses resulting that patient don’t need any kind of visual aids during the day. The increasing availability of corneal topography instrumentation and the introduction in the market of new reverse geometry lenses has sparked renewed interest in orthokeratology and now is a true therapeutic tool in contact lens practice.
Key words: Corneal refractive therapy, corneal thickness, orthokeratology, corneal topography, myopia.
RESUMEN
Caso clínico: Se presenta el caso de una mujer de 39 años de edad sometida a tratamiento ortoqueratológico con LC Paragon CRT 100 y se describen los tópicos de mayor relevancia para lograr una adaptación exitosa.
Conclusiones: La compensación de defectos de refracción mediante la aplicación programada de LC rígidas permeables a los gases (LCRPG) de geometría inversa puede permitir a algunos pacientes prescindir de cualquier prótesis oftálmica durante el día. La mayor disponibilidad de topógrafos corneales y la aparición de nuevas lentes de geometría inversa ha renovado el interés por la ortoqueratología y ha puesto a disposición de los contactólogos una metodología segura y eficaz.
Palabras clave: Terapia refractiva corneal, espesor corneal, ortoqueratología, topografía corneal, miopía.
INTRODUCCIÓN
A lo largo de la historia han sido numerosos los intentos de modificar la curvatura de la córnea empleando técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas para la corrección de los defectos de refracción. En la actualidad, las primeras han alcanzado un desarrollo inusitado y las segundas han experimentado también un importante resurgimiento gracias a una serie de hechos entre los que cabe destacar:
1) El desarrollo y especialización en las técnicas de análisis de la superficie corneal que actualmente incorporan nuevos programas informáticos que permiten un fácil y detallado estudio de la córnea central y periférica, solventando muchos de los inconvenientes del pasado. Y así, hoy, el uso del topógrafo corneal computerizado se hace imprescindible en la aplicación de cualquier técnica dirigida a modificar la curvatura corneal mediante la adaptación programada de LC (LC) de geometría inversa y su posterior seguimiento. Este último aspecto es de gran importancia puesto que se trata de una técnica reversible, en la medida que el contactólogo detecte precozmente los signos de una adaptación deficiente (distorsiones corneales) que pueda ser corregida rápidamente antes de provocar complicaciones más severas (1).
2) La mejora en las técnicas de fabricación, el uso de materiales cada vez más biocompatibles y una mayor permeabilidad al oxígeno, permitiendo una mejor respuesta ocular.
3) Mejora de las técnicas de estudio de las aberraciones aplicado a la adaptación de LC, permitiendo estimar la calidad visual esperada tras el tratamiento y, en consonancia con lo citado anteriormente, valorar la respuesta corneal en el control de la posible aparición de ciertos efectos no deseados (distorsiones, etc.) (2).
Diferentes estudios han sentado las bases del funcionamiento de las LC de geometría inversa (3,4). Y, así, se sabe que este tipo de LC produce a corto, medio y largo plazo una redistribución del tejido epitelial (fig. 1) que implica un adelgazamiento central (provocado por un efecto de presión positiva ejercido directamente por la zona óptica de la LC) y un engrosamiento de la región epitelial paracentral, en correspondencia con la zona de retorno (provocada por un efecto de succión ejercido por la lágrima ubicada en esa región con mayor profundidad sagital) (3). De este modo, y concretamente mediante la técnica de CRT® se consigue una reducción temporal (sujeta al tiempo de uso de la LC) de la miopía (hasta -6 D) y de cierta cantidad de astigmatismo (hasta -1,75 D). El paciente que cumpla con los requisitos pertinentes, duerme con sus LC y durante el día goza de buena visión sin ningún tipo de ayuda óptica.
Figura 1. Geografía del moldeo epitelial.
CASO CLÍNICO
Mujer de 39 años que acude a consulta buscando una solución que le permita una visión óptima, sin recurrir al uso de ayudas ópticas durante su jornada laboral y de ocio. Ha sido usuaria de LCH convencionales con las que nunca ha estado suficientemente cómoda, refiriendo principalmente problemas de sequedad. Una vez informada de las posibilidades terapéuticas se decide por la CRT®, descartando en ese momento la cirugía refractiva.
Tras la exploración ocular no se aprecia contraindicación para el uso de LC. Las pruebas de lágrima: BUT, menisco y test zone-quick, presentan valores normales. La paquimetría óptica (Orbscan®) fue de 583 µ e 603 µ para el OD y OI, respectivamente. La tonometría de aplanación era 14 mmHg en AO. Los valores de la refracción subjetiva y agudeza visual (AV) con y sin compensación, así como las queratometrías correspondientes a AO se presentan en las tablas 1 y 2.
Una vez obtenidos todos los datos necesarios se procede a la adaptación de la LC Paragon CRT® (tabla 3). Con la ayuda de tablas específicas se eligen las primeras LC de prueba (tabla 4).
Después de una hora con las LC de prueba se procede a su valoración mediante fluoresceinograma, observándose un patrón típico en ojo de buey con la zona de tratamiento cubriendo todo el área pupilar, con buen levantamiento de borde y con centrado adecuado (fig. 2).
Figura 2. Valoración de la adaptación: fluoresceinograma.
El seguimiento inmediatamente posterior de la paciente supone la valoración de la respuesta ocular tras la primera noche, la primera semana y el primer mes tras la adaptación. Después de la primera noche, la exploración biomicroscópica no revela ningún signo de inflamación, la topografía corneal muestra una zona de tratamiento adecuada, y el fluoresceinograma un patrón incipiente en ojo de buey más logrado en OD que en OI (figs. 3 y 4). Transcurrida una semana la biomicroscopía se mantiene normal y las topografías presentan un patrón adecuado con un aplanamiento equivalente a la totalidad del defecto refractivo que se pretende compensar (figs. 5 y 6). La AV sin compensación es de 1,250 (25/20) en AO. Se programa una cita correspondiente al primer mes de adaptación en la que no se encuentran cambios en la adaptación. La paciente se encuentra altamente satisfecha, por lo que se le da de alta y se programan revisiones semestrales.
Figura 3. Topografía corneal comparada del OD Basal y 1 noche después.
Figura 4. Topografía corneal comparada del OD Basal y 7 días después.
Figura 5. Topografía corneal comparada del OI Basal y 1 noche después.
Figura 6. Topografía corneal comparada del OI: Basal y 7 días después.
DISCUSIÓN
En la actualidad se acepta que el fundamento de las LC de geometría inversa, y concretamente de las Paragon CRT® 100, es el moldeo-aplanamiento de la región central de la córnea mediante la redistribución del tejido epitelial que suponen un adelgazamiento central y un engrosamiento paracentral. Esta redistribución tisular se consigue por el efecto mecánico de la LC y la participación de fuerzas hidrodinámicas provocadas por la lágrima retrolental que comprimen el epitelio, provocando redistribución celular y una transferencia de los fluidos de la matriz extracelular de unas regiones a otras a través de un sistema de canales intercelulares (4).
La redistribución tisular epitelial ha sido analizada por los investigadores empleando un instrumental específico para la medida del espesor epitelial, ya que los topógrafos que proporcionan una «paquimetría de elevación» no permiten su estudio pormenorizado (15). Es, por ello, que en la práctica clínica habitual no es sencillo monitorizar este efecto, porque no es frecuente disponer de la herramienta adecuada (microscopio confocal, Payor-Holden micropachometer).
En lo concerniente al moldeo-aplanamiento, tanto la valoración del fluorograma como el uso de topografos corneales computerizados son de uso obligatorio para la adecuada adaptación y seguimiento de los pacientes, siendo ampliamente aceptado que el patrón fluorográfico ideal es el denominado «patrón en ojo de buey» (fig. 2). El patrón topográfico deseado es complementario a la fluoresceingrafía, siempre y cuando exista un buen centrado y uniformidad de la zona aplanada (fig. 6). En caso de obtener un patrón topográfico diferente será necesario cambiar alguno(s) de los parámetros de la LC. Los más típicos son:
1) Patrón en «media sonrisa»: Se debe a que durante el porte nocturno la LC ha estado desplazada superiormente, por haberse adaptado algo más plana de lo debido. Para corregir la situación habrá que aumentar la profundidad de la zona de retorno (RZD), aumentar la zona de levantamiento de borde (LZ) o ambos.
2) Patrón de desplazamiento lateral: Al igual que en el caso anterior, se debe a que durante el porte nocturno la LC ha estado desplazada lateralmente, por haberse adaptado algo más plana de lo debido. Para corregir la situación se procede igual que en el caso anterior.
3) Patrón en «cara triste»: Se debe a que durante el porte nocturno la LC se ha desplazado inferiormente, por haberse adaptado algo más ajustada de lo debido. Para corregir la situación se disminuye la RZD, se disminuye la LZ o ambas.
4) Patrón en «isla central»: Se debe a que la región central de la córnea no ha sido sometida a la compresión adecuada. Para corregir la situación habrá que disminuir la RZD, disminuir la LZ o ambas buscando un mayor aplanamiento.
Por último apuntar que, como sucede con el uso de cualquier otro tipo de LC RPG, existe un cierto riesgo de padecer una infección ocular (5). En este sentido, debe indicarse que aunque pudiera pensarse que esta alternativa terapéutica represente un mayor riesgo de infección debido a la mayor interacción LC-córnea, por comparación con las LCRPG de geometrías esféricas o asféricas, los estudios más actuales parecen indicar que no es así. No obstante, deben tomarse todas las precauciones posibles para disminuir el riesgo de infección, siendo especialmente importantes: 1) El uso de materiales hiper-permeables a los gases, así como LC con diseños y sistemas de mantenimiento aprobados por los organismos sanitarios competentes; 2) Adecuado asesoramiento del paciente; 3) Cumplimiento por parte del paciente, especialmente en lo tocante al mantenimiento de las LC; y, 4) Seguimiento, detección y modificación de posibles elementos de riesgo.
BIBLIOGRAFÍA