Figura 1. Topografía corneal inicial de ambos ojos.
CASUSO P, VELARDE JI, ROLON L, GUTIERREZ DEL RIO C, FERNÁNDEZ DEL COTERO JN
SUMMARY
A CASE OF A TEENAGER WITH ATYPICAL TOPOGRAPHIC PATTERN: RIGID GAS PERMEABLE CONTACT LENS REFITTING
Case report:A 17-year-old man soft contact lens wearer experienced impaired vision in both eyes.Corneal topography showed asymmetric bowtie skewed radial axis pattern with an inferior flattening area. After two months of cessation of contact lens wear, subtle changes were observed, and RGP contact lenses were refitted.Conclusions: In a subtle bowtie with skewed radial axis topographic pattern, RGP contact lens were refitted, with topographic follow up.
Key words: Keratoconus, corneal topography, contact lenses.
RESUMEN
Caso clínico: Paciente de 17 años con imagen topográfica atípica de pajarita asimétrica algo irregular y área de aplanamiento inferior en ambos ojos. Después de 2 meses de seguimiento sin uso de LC, mantiene el aspecto topográfico con leves cambios, adaptándose LC rígidas permeables a los gases (LCRPG) con controles topográficos periódicos.
Conclusiones: Se identifica un patrón topográfico atípico compatible con imagen de pajarita con ejes radiales desviados (Srax). Se planteó como mejor tratamiento terapéutico la adaptación de LCRPG, con control de su evolución en sucesivas revisiones.
Palabras clave: Queratocono, topografia corneal, LC.
INTRODUCCIÓN
Desde la introducción, en 1994, del estudio topográfico de la córnea como prueba previa en el protocolo de adaptación de LC (LC) en el Instituto Cántabro de Oftalmología, se ha podido comprobar la progresiva mejora en las adaptaciones, en el despistaje de alteraciones corneales y en la identificación de malformaciones incipientes (1).
El problema surge a veces cuando después del estudio correspondiente aparece un patrón topográfico que, por sus características, resulta difícil de encuadrar dentro de un tipo determinado.
El objetivo de este trabajo es presentar el caso de un adolescente portador de LC blandas al que después de dos meses de seguimiento se le etiqueta como patrón topográfico atípico.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 17 años, con astigmatismo miópico en ambos ojos (AO), que acude a consulta por tumoración superficial en conjuntiva bulbar temporal de un ojo, realizándose su resección quirúrgica sin complicaciones.
A los dos años acude refiriendo como único síntoma el descenso de agudeza visual (AV) en AO con su corrección actual, siendo portador de LC hidrofílicas de reemplazo mensual adaptadas en su óptica habitual. Al sobrecorregir sobre sus LC alcanza AV = 1,000 dif. Después de una semana sin uso de LC se realizó refracción sin LC y bajo cicloplegia, observándose un incremento de la esfera y el cilindro con la siguiente refracción subjetiva:
OD: -2.25 esf. -2.00 cil. 95º = 1,000
OI: -2.50 esf. -2.50 cil. 70º = 1,000
La topografía corneal mostraba que la potencia corneal central era de 42,3 D en OD y 42,7 D en OI, con una imagen sugerente de pajarita algo asimétrica e irregular. Igualmente presentaba un área de aplanamiento ínfero-nasal en AO (fig. 1).
Figura 1. Topografía corneal inicial de ambos ojos.
En la biomicroscopía, al no observabarse alteraciones corneales sobre la superficie corneal anterior, ni anillo de Fleisher, ni líneas de Vogt, ni visualizarse nervios corneales, se planteó descartar moldeamiento corneal, suspendiendo el uso de LC y realizando un control topográfico a los 14 y 60 días.
A lo largo del seguimiento se observó un descenso inicial de la potencia corneal en AO, y su progresiva estabilización y recuperación, que fue algo menor en el OI (fig. 2).
Figura 2. Valores queratométricos a las 24 horas, 1 semana, 14 días y 2 meses.
A los dos meses en la topografía se observaba leve regularización del astigmatismo, manteniendo el área de aplanamiento infero-nasal en AO (fig. 3).
Figura 3. Topografía corneal de ambos ojos a los 2 meses.
En la proyección tangencial, el OD presentaba un patrón similar al de la proyección axial, y en el OI la imagen de pajarita asimétrica se cerraba sobre sí, presentando un aspecto mas cercano al de croissant o pinza de cangrejo, reproduciéndose el área de aplanamiento inferior en AO.
Se realizó un estudio topográfico de los familiares de primer grado (padre, madre y hermana), encontrando potencias corneales algo mayores, con alguna figura asimétrica.
De acuerdo con los modelos topográficos de Bogan y Rabinowitz (2,3) el patrón del OD no tendría una similitud clara, y el OI presentaría un aspecto de pajarita con ejes radiales desviados.
Ante la sospecha de queratocono, realizamos su valoración mediante índices y test específicos para esta ectasia. El índice inferior-superior (I-S) de Rabinowitz resultó con valores negativos debido a la presencia del aplanamiento inferior. La cuantificación del astigmatismo corneal irregular mediante el SRAX (desviación relativa de los ejes radiales más pronunciados) fue negativa en el OD y positiva (27º) en el OI (4). Se realizó tambien la valoración (de 0 a 3) de la severidad del queratocono basado en las imágenes del Orbscan II mediante el test de Shah (5). Presentaba valoraciones cero, salvo posterior prueba de «best fit sphere» (PBFS) con un valor de 1 en OD y 2 en OI. De sus familiares, únicamente su padre tenia puntuación 1 en ABFS y PBFS.
Dados los resultados obtenidos, el patrón topográfico se ha etiquetado como atípico, enfocando la actitud terapéutica hacia la adaptación de LCRPG, por dos razones fundamentales: 1) La compensación del astigmatismo asimétrico; y, 2) La profilaxis de la posible evolución de un patrón topográfico no definido.
Se eligió un diseño esfero-progresivo de LCRPG Boston ES buscando regularizar la córnea y minimizar el astigmatismo irregular y asimétrico.
En la adaptación presentaba ligero descentramiento infero-nasal sin sobrepasar limbo, con buen centrado estático. En el fluorograma se observó buena claridad de bordes, embolsamiento ligero por buen intercambio lagrimal y, por lo tanto, buen alineamiento córnea-lente (fig. 5). En esta situación, el paciente alcanza comodamente AV unidad en AO.
Figura 4. Adaptación de LCRPG: imagen estática (arriba) y fluorograma (abajo).
DISCUSIÓN
Ante un adolescente portador de LC, con un patrón topográfico sin definir, y en ausencia de signos clínicos, se plantea inicialmente un diagnóstico diferencial con un fenómeno de moldeamiento, con alguna variación a corto plazo, e incluso con un futuro queratocono.
Al no tratarse de tales patologías, a los 60 dias se enfocó la valoración de la imagen topográfica en dos direcciones: a) Que sea la imagen de un proceso sub-clínico sin evolución (frustre), lo cual queda descartado debido a la corta edad del sujeto; b) Que consideremos la posibilidad de un grado muy inicial de alteración topográfica, sujeta a evolución a medio o largo plazo hasta la edad adulta.
Finalmente, después del seguimiento y valoración las impresiones son más favorables a la la segunda opción, identificando un patrón topográfico no definido, compatible con pajarita de ejes radiales desviados (SRAX) en el OI.
En ausencia de la posibilidad de valoración de la posible afectación inicial de la histéresis y biomecánica corneal y dada la posible evolución en el tiempo se planteó como mejor tratamiento la adaptación de LCRPG con un control de su evolución en sucesivas revisiones.
BIBLIOGRAFÍA