GARCÍA-RESÚA C, GIRÁLDEZ M.ªJ, GARCÍA-MONTERO S, YEBRA-PIMENTEL E
SUMMARY
EFFECT OF THE SILICONE HYDROGEL CONTACT LENSES ON IOP MEASUREMENT
Purpose: Silicone hydrogel contact lenses (SHCL) have been used as therapeutic contact lenses (TCL) that have to remain on the eye during long time. Those patients may request an intraocular pressure (IOP) measurement, but it is not desirable to remove the CL. Although there are many reports that evaluate IOP measurements through conventional hydrogel CL, few reports have been published according SHCL. So, the purpose of this study was to evaluate the accuracy of IOP measurements through SHCL lotrafilcon A.
Material and methods: 20 healthy subjects (10 men and 10 female) of age between 22 and 34 years were enrolled in the study. Right eye (RE) of each patient was measured by the Perkins aplanation tonometer and the Tono-Pen XL® without CL and then with SHCL lotrafilcon A. Conventional procedure was performed when IOP was determined without CL (fluorescein and anaesthesia for Perkins, and anaesthesia for Tono-Pen XL®), whereas when IOP was measured with CL anaesthesia was avoided for both tonometers, together with fluorescein for Perkins measuremts. Zero hypothesis was evaluated by paired-t test, and 95% limits of agreement (95% LoA) were calculated.
Results: No statistical significant differences were found between IOP measurements obtained with CL and without CL for both tonometers (paired-t test; Perkins p = 0.23, Tono-Pen p = 0,17). 95%LoA for Perkins (without CL – with CL) ranged from -3.33 mmHg to +4,43 mmHg, whereas Tono-Pen 95%LoA (without CL – with CL) were from -4.26 mmHg to +3.06 mmHg. 85% of differences were within ± 3 mmHg for Perkins, whereas 95% Tono-Pen differences were within ± 3 mmHg.
Conclusions: IOP measurements trough lotrafilcon A CL are accurate and offer an useful alternative to those users who are not allowed to remove the CL for therapeutic treatments and a measurement of IOP is necessary. However, future studies are necessary in order to check theses hypotheses on a population with ocular hypertension.
Key words: Silicone hydrogel contact lenses, Lotrafilcon A, tonometry, intraocular pressure, Perkins, Tono-Pen.
RESUMEN
Objetivo: Las lentes de contacto de silicona hidrogel (LCSH) se vienen utilizando como lentes de contacto terapéuticas (LCT) que tienen que permanecer en el ojo durante largos períodos de tiempo. Entre tanto, puede ocurrir que los pacientes requieran una medida de presión intraocular (PIO) pero no convenga retirar las lentes. Aunque existen estudios que evalúan las medidas de PIO a través de LC hidrofílicas convencionales, son escasos con las LCSH. Por ello, el propósito del estudio ha sido determinar la precisión de las medidas de presión intraocular (PIO) a través de LCHS de Lotrafilcon A.
Material y métodos: El estudio se llevó a cabo sobre 20 sujetos sanos (10 varones y 10 mujeres) de edades comprendidas entre 22 y 34 años. A cada paciente se le tomó la PIO del OD con el tonómetro de aplanación de Perkins y con el tonómetro Tono-Pen XL® sin LC y, posteriormente, con LCSH Lotrafilcon A. Cuando se determinó la PIO sin LC se siguió el procedimiento estándar (anestésico y fluoresceína para el Perkins, y anestésico para el Tono-Pen XL®), mientras que cuando se determinó con LC se evitó el uso de anestésico con ambos tonómetros, y en el caso del Perkins tampoco se usó fluoresceína. Se analizó la hipótesis nula por medio de la prueba-t y se calcularon los límites del 95% de confianza (IC95%).
Resultados: No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre las medidas de PIO tomadas con y sin LC para ambos tonómetros (prueba-t; Perkins p = 0,23, Tono-Pen p = 0,17). Los IC95% para el Perkins (sin LC – con LC) fueron de -3,33 mmHg a +4,43 mmHg, mientras que para el Tono-Pen (sin LC – con LC) fueron de -4,26 mmHg a +3,06 mmHg. El 85% de las diferencias se encontraban dentro del rango de ± 3 mmHg para el Perkins, mientras que para el Tono-Pen el 95% se encontraba dentro del rango de ± 3 mmHg.
Conclusiones: Las medidas de PIO a través de LC Lotrafilcon A demostraron ser fiables y ofrecer una alternativa útil para los usuarios que no puedan retirar las LC por un tratamiento terapéutico en los que sea necesario medir la PIO. Sin embargo, son necesarios más estudios para evaluar estas hipótesis en hipertensos oculares.
Palabras clave: Lentes de contacto de silicona hidrogel, Lotrafilcon A, tonometría, presión intraocular, Perkins, Tono-Pen.
INTRODUCCIÓN
La medida de la presión intraocular (PIO) es importante y rutinaria en la práctica clínica, y ha de tenerse en cuenta que junto con la edad es el principal factor de riesgo de padecer glaucoma (1). Además de su utilidad en la detección del glaucoma, la determinación de la PIO también es importante en el seguimiento de la enfermedad, por ser el único parámetro susceptible de manejo en el tratamiento (1). Sin embargo, el oftalmólogo se puede encontrar con un paciente portador de lentes de contacto (LC) hidrofílicas cuya PIO requiera ser medida (2-6). Esto, en principio, puede suponer una incomodidad para el paciente, puesto que tendrá que retirar sus LC y esperar el tiempo conveniente para que la medida sea fiable. Por otro lado, el paciente puede ser usuario de LC terapéuticas (LCT) para proteger al ojo de traumas mecánicos o por haber sido dispuestas como vendaje, debiendo permanecer en el ojo durante largos periodos de tiempo. En estos casos es conveniente realizar la medida de PIO con la lente «in situ», pudiéndose provocar daño en la córnea si la LC se retira antes de tiempo (5). En este sentido algunos autores han estudiado la medida de PIO a través de LC hidrofílicas con distintos tonómetros, tales como el Tono-Pen (2,3,5), tonómetros de no contacto (TNC) (7) o tonómetro de Goldmann (6,8). Observaron que el Tono-Pen ofrecía los mejores resultados en ojos con LC (3-5), mientras que el Goldmann presentaba las mayores diferencias (6). No obstante, en estos casos no sólo influía el tipo de tonómetro utilizado, sino también las características de las LC. Así, Mc Monnies estableció que cuando las LC tenían un espesor central mayor de 0,15 mm inducían diferencias entre la medida de PIO tomada con y sin LC (9). Por otra parte, Patel y Illahi utilizando TNC encontraron que con LC de espesor central mayor que 0,31 mm se obtenían diferencias de 4 mmHg entre las lecturas con y sin LC (7). Por otra parte, Mark y cols. mediante una prueba de regresión múltiple encontraron que el espesor central y el contenido de agua de las LC eran los factores que menos influían en el resultado final, mientras que el nivel de PIO y el tonómetro utilizado eran los factores más influyentes (4).
Las LC de silicona hidrogel (LCSH) también se vienen utilizando como LCT(10), por lo que se hace necesario evaluar su comportamiento en la medida de PIO. Es bien conocido que estas lentes presentan una rigidez mayor que las LC hidrogel convencionales (11), por lo que en principio cabría esperar una mayor sobrestimación de los valores de PIO. Sin embargo, este parámetro no ha sido estudiado de forma directa en la literatura (7).
El propósito de este estudio es evaluar la precisión de las medidas de PIO obtenidas con LCSH mediante tonometría de aplanación Perkins y Tono-Pen.
MATERIAL Y MÉTODOS
La población sometida a estudio estaba formada por 20 sujetos (10 varones y 10 mujeres) de edades comprendidas entre 22 y 34 años (27,12 ± 3,64 años). Ningún sujeto presentaba enfermedad ocular, ni estaba bajo medicación (12,13). El astigmatismo irregular o el astigmatismo regular mayor de 3.00 D era criterio de exclusión (14). Después de explicarles el procedimiento del estudio y su finalidad, se obtuvo su consentimiento informado. Todos los procedimientos seguían los principios de la declaración de Helsinki y el Comité Ético de la Universidad de Santiago de Compostela se encargó de revisar y aprobar el protocolo del estudio. A cada paciente se le tomó la PIO del OD con los tonómetros de aplanación de Perkins y con el Tono-Pen XL®.
Tonómetro de aplanación PERKINS
Usa el mismo principio que el tonómetro de Goldmann. Antes de tomar la medida se instiló una gota de anestesia y fluoresceína (2,5 mg/ml oxibuprocaina y 4 mg/ml fluoresceina) y se tuvo cuidado de obtener el ancho adecuado de los anillos de fluoresceína (14). Se tomaron 2 medidas de PIO y posteriormente se promediaron. El biprisma se desinfectó con peróxido de hidrógeno y se aclaró con solución salina entre sujetos.
Tonómetro TONO-PEN XL
Antes de cada medida se instiló una gota de anestesia (1 mg/ml tetracaína y 4 mg/ml oxibuprocaina). Con la sonda del tonómetro cubierta con un capuchón de látex y el sujeto fijando a un punto lejano, se procedió a tomar 4 medidas de PIO tocando ligeramente el centro de la córnea. Las 4 lecturas fueron promediadas automáticamente por el instrumento. El Tono-Pen también muestra la variabilidad de las medidas, y como en otros estudios, sólo se aceptaron las varianzas del 5%.
Protocolo
Todas las medidas se tomaron únicamente en el OD. Primeramente se tomó la PIO de cada paciente sin LC con el tonómetro de aplanación Perkins y con el Tono-Pen XL®. Posteriormente se adaptó en el OD la LC Lotrafilcon A (tabla 1), y 20 minutos más tarde se repitieron las medidas con cada tonómetro sin retirar la LC. El procedimiento de medida con ambos tonómetros fue como se detalló anteriormente, excepto que en ningún caso se utilizó anestésico, y en el caso del Perkins tampoco se utilizó la fluoresceína. Debido a esto, para estimar el área de aplanación correcta con el Perkins y obtener una adecuada lectura de PIO, se siguió el procedimiento de Lim y cols. (6) donde en ausencia de fluoresceína, los semianillos se valoran por medio del menisco formado alrededor del cono de aplanación que rodea a la zona de contacto, que se aprecia más nítida.
Para reducir el posible sesgo todas las medidas fueron realizadas por un mismo observador. Además se esperó un mínimo de 5 minutos entre cada técnica con el fin de evitar el aumento del flujo de salida del humor acuoso por la compresión corneal (masaje acuoso) (15). Todas las medidas se realizaron entre las 11:00 y las 13:00 h para minimizar la influencia de las variaciones diurnas de la PIO (16).
Análisis estadístico
Para el análisis de los datos se utilizó el software de estadística SPSS v.15 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Se realizó el análisis de Bland y Altmann (17) para evaluar el grado de concordancia entre los resultados obtenidos con y sin LC para cada tonómetro. Las diferencias se evaluaron estadísticamente como la media de las diferencias comparado con cero, para lo que se utilizó la prueba-t. También se calcularon los límites del 95% de confianza [IC95%: media de la diferencia ± 1,96 x Desviación Estándar (DE) de las diferencias].
RESULTADOS
En la tabla 2 se muestran los valores de PIO medidos con el tonómetro Perkins y con el Tono-Pen XL®, con y sin LC, en el OD de los 20 pacientes. Se expone la media, la DE y los valores de PIO máximos y mínimos.
Se observa que el tonómetro de Perkins refleja el valor medio de PIO más bajo, tanto con como sin LC. Lo mismo ocurre con la DE de la media, que es más pequeña que la obtenida con el Tono-Pen XL® tanto con como sin LC.
En la tabla 3 se muestran la diferencia media, el nivel de significación estadística, el valor t y el IC95% entre las medidas de PIO sin y con LC para cada tonómetro. No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre los valores de PIO, con y sin LC, proporcionados por ambos tonómetros (prueba-t para muestras relacionadas, p < 0,001). Los IC95% muestran un intervalo de ± 3,88 mmHg y ± 3,66 mmHg para el tonómetro de Perkins y para el Tono-Pen XL®, respectivamente, por lo que la máxima diferencia de PIO entre la medida con y sin LC podría alcanzar 4,43 mmHg para el Perkins y 4,26 mmHg para el Tono-Pen XL®. El 90% de las diferencias de los valores de PIO obtenidos con el Tono-Pen XL®, tomadas con y sin LC, estaban dentro del rango de ± 3 mmHg (fig. 1), mientras que para el Perkins solo el 85% de las diferencias estaba dentro del mismo rango (fig. 2).
Figura 1. Distribución de frecuencias de las diferencias entre la medida de PIO
sin LC para el tonómetro Tono-Pen XL.
Figura 2. Distribución de frecuencias de las diferencias entre la media de la
PIO sin LC y con LC para el tonómetro de aptanación Perkins.
En las figuras 3 y 4 se representan la media frente a la diferencia, tal como sugirieron Bland y Altmann (17), donde se muestra la media de la diferencia, IC95% y la recta de regresión ente la media y la diferencia de la PIO obtenida con LC y sin LC para cada tonómetro. Con el fin de evaluar la tendencia de las diferencias se realizó el análisis de regresión de la medida frente a la diferencia de PIO entre cada procedimiento. Se aprecia una tendencia moderada de aumentar la sobrestimación de las lecturas sin LC sobre las medidas con LC para el Tono-Pen XL® (r=0,49, p=0,03), mientras que con el Perkins no se apreció tendencia alguna (r = 0,32, p= 0,17).
Figura 3. Media frente a la diferencia entre los valores de PIO obtenidos sin LC
y con LC para el tonómetro Tono-Pen XL®. Se indica la media de la diferencia
(línea discontinua), los intervalos del 95% de confianza y la recta de regresión
entre ambas técnicas (líneas continuas).
Figura 4. Media frente a la diferencia entre los valores de PIO obtenidos sin LC
y con LC para el tonómetro de Perkins. Se indica la media de la diferencia
(línea discontinua), los intervalos del 95% de confianza y la recta de regresión
entre ambas técnicas (líneas continuas).
DISCUSION
Se evaluó la precisión de las medidas de PIO obtenidas en sujetos portando LCSH, utilizando para ello dos tonómetros portátiles ampliamente conocidos y contrastados en la práctica clínica. Uno de ellos fue el tonómetro de Perkins, versión portátil del tonómetro de Goldmann, que debido a la concordancia existente entre ellos también puede considerarse como tonómetro de referencia (18-20), sobre todo para evaluar tonómetros portátiles (19,21). El otro instrumento utilizado ha sido el Tono-Pen XL®, de fácil manejo, que aunque ofrece cierta dispersión con las medidas de PIO obtenidas con la tonometría de referencia (Goldmann, Perkins) se acepta para su uso en clínica (19,22-24).
Tono-Pen XL®
Estudios previos de otros autores (3-5) han investigado la precisión de las medidas de PIO obtenidas con este instrumento a través de LC hidrofílicas, indicando que los valores de PIO obtenidos a través de estas LC son fiables. Mark y cols. (4), utilizando LC Perfilcon, Polimacon, Crofilcon A y Vifilcon cuyo espesor e hidratación estaban comprendidos entre 0,035-0,24 mm y 38,5-71%, respectivamente, concluyeron que los resultados de PIO determinados con el Tono-Pen XL® eran similares con y sin LC (4). Scibilia y cols. (5) con LC Polimacon, Etafilcon A, y Perfilcon con un espesor central entre 0,035 - 0,24 mm y una hidratación entre 38,6-71%, encontraron que los resultados de PIO con el Tono-Pen XL® a través de LC eran válidos tanto en ojos sanos como en los que presentaban alteraciones corneales (5). De la misma forma, Khan y LaGreca (3) con LC Perfilcon afirmaron que el Tono-Pen XL® era efectivo con LC (3).
La precisión de las medidas de PIO con Tono-Pen XL® realizadas a través de las LCSH Lotrafilcon A no presentó diferencias significativas con respecto a las medidas sin LC. En la figura 3 se aprecia que el 95% de las diferencias no sobrepasarían los 3 mmHg. Si se tiene en cuenta que 3 mm es la diferencia establecida como error mínimo aceptable en las lecturas tonométricas (13,25), se puede afirmar que el Tono-Pen XL® ofrece resultados fiables a través de LCSH. Sin embargo, según los IC95% existe un 95% de probabilidad de sobrestimación de 4,35 mmHg al medir con LC. De todas formas esta sobrestimación estaría más relacionada con las PIOs más bajas, ya que existe una correlación significativa entre la media y la diferencia (r=0,49, p=0,03), lo que indica que las diferencias entre las medidas con LC y sin LC no son homogéneas en toda la muestra. Atendiendo a la figura 2 se puede observar que para valores menores de 14 mmHg existe un mayor predominio de sobrestimación de los valores de PIO con LC frente a los tomados sin LC, mientras que en valores mayores de 14 mmHg esta tendencia se invierte. De todas formas, se puede afirmar que medir la PIO con el Tono-Pen XL® en sujetos portadores de LCSH es una práctica fiable, teniendo en cuenta que para PIOs menores de 14 mmHg podría existir una ligera sobrestimación de las lecturas, mientras que en PIOs mayores de 14 mmHg habría una ligera infraestimación. Todos los resultados se obtuvieron en una muestra con una PIO máxima de 19 mmHg, por lo que sólo se puede extrapolar a sujetos normotensos. Sería interesante realizar este estudio en una población con valores altos de PIO para investigar si estos resultados son reproductibles en ojos hipertensos.
Perkins
La influencia de LC en la tonometría de aplanación Goldmann ha sido objeto de varios estudios. Como es bien sabido, la técnica de medida necesita la instilación de fluoresceína para la correcta visualización del área de aplanación (14), por lo que su uso a través de LC hidrofílicas puede teñir la lente. Por ello se ha recomendado aplicar la fluoresceína directamente en el cono de aplanación (26) o medir la PIO sin fluoresceína (6).
Lim y cols. (6) valoraron la medida de la PIO con el tonómetro de Goldmann a través una LC de –1,00 D de espesor fino (0,07 mm), determinando la PIO sin LC con fluoresceína, sin LC sin fluoresceína y con LC sin fluoresceína. Encontraron que medir la PIO con estas LC ofrecía una infraestimación media de 2,9 mmHg con respecto al método clásico, obteniendo un 95% de probabilidad de alcanzar una infraestimación de 7 mmHg. Los autores responsabilizaron de estos resultados a la ausencia de fluoresceína, ya que encontraron una infraestimación de 2 mmHg en los valores obtenidos sin LC y sin fluoresceína con respecto a los obtenidos sin LC y con fluoresceína. A pesar de estas diferencias los autores concluyeron que el uso de la tonometría de Goldmann a través de LC es una opción viable (6).
Zeri y cols. (8) estudiaron la precisión de las medidas del tonómetro de Goldmann a través de LC Soflens® One Day (Baush and Lomb) Hiafilcon A, con una potencia de –1,50 D y espesor central de 0,17 mm. Las medidas a través de las LC se realizaron sin anestésico pero con fluoresceína. No obtuvieron diferencias significativas entre las medidas con y sin LC, sin embargo los IC95% indicaron mayor dispersión que la encontrada en el presente estudio (con LC – sin LC, de –4,71 mmHg a +5 mmHg).
Allen y cols. (10) establecieron la precisión del Goldmann a través de LCSH balafilcon A. (36% de hidratación, espesor central 0,07 mm y potencia de –0,50 D). Usaron la fluoresceína con LC con el fin de evitar la infraestimación inducida por la ausencia de fluoresceína. Encontraron unos resultados fiables con LC, por lo que los autores concluyeron que es factible medir la PIO a través de LCSH.
En el presente estudio se determinó la precisión de los valores de PIO a través de LCSH lotrafilcon A mediante el tonómetro de aplanación Perkins que, como es sabido, es la versión portátil del tonómetro de aplanación de Goldmann (18-20).
En este estudio, con el fin de evitar la tinción de las LC, se evitó el uso de fluoresceína al medir con LC, por lo que se adoptó el método de Lim y cols. (6) para determinar el área de aplanación. Los resultados obtenidos mostraron una gran concordancia entre los valores de PIO obtenidos con y sin LC. Además, la correlación entre la media y la diferencia entre ambos procedimientos no fue significativa (r=0,32; p=0,17), por lo que no existe una tendencia a aumentar las diferencias entre ambas técnicas. En la figura 3 se observa que el 85% de las diferencias no sobrepasan 3 mmHg, lo que es notable si se tiene en cuenta que el error clínico aceptable en las medidas de PIO es 3 mmHg (13,25).
La ausencia de fluoresceína puede provocar una infraestimación de las lecturas de PIO, tal como ocurrió en el estudio de Lim y cols (6). En este sentido Allen y cols. (10) decidieron utilizar fluoresceína en sus medidas a pesar de provocar la tinción en las lentes. Sin embargo, en el presente estudio no se obtuvo ninguna infraestimación a pesar de no usar fluoresceína con LC. Está establecido que una gran resistencia a la aplanación sobrestima las lecturas de PIO (14), tal como ocurre en las córneas más gruesas (27). Las LCSH tienen mayor módulo de elasticidad que las blandas convencionales, por lo que son más rígidas (11). Esta mayor rigidez ofrece mayor resistencia a la aplanación, con lo que podría estar enmascarando la infraestimación por la ausencia de fluresceína. Sin embargo, Allen y cols. (10), utilizando LCSH Balafilcon A y fluoresceína en sus medidas, obtuvieron resultados similares a los del presente estudio. Esto se podría explicar por el hecho de que las LCSH Lotrafilcon A son más rígidas que las Balafilcon A, por lo que ofrecerían más resistencia a la aplanación. Para verificar estos argumentos, es necesario determinar empíricamente el efecto de la rigidez en las medidas de PIO a través de LC, para lo que son necesarios futuros estudios.
En conclusión, se puede afirmar que, en una población normotensa, las medidas de PIO a través de LCSH Lotrafilcon A son fiables y ofrecen una alternativa útil para aquellos usuarios en que no pueda retirarse la LC por un tratamiento terapéutico y en el que se necesite medir la PIO. No obstante, para medir la PIO con el tonómetro Perkins sin fluoresceína se requiere entrenamiento.
BIBLIOGRAFÍA