Los factores más significativos a tener en cuenta en el estado refractivo son la potencia corneal y la longitud axial. De forma general puede decirse que en los ojos emétropes la longitud axial oscila entre 22 y 24 mm y la potencia corneal entre 42 y 44 D, y, también, que la emetropía surge de la combinación afortunada de estos parámetros entre sí y con la profundidad de las cámaras anterior y vítrea, así como con el espesor del cristalino. La miopía y la hipermetropía aparecen cuando la combinación de parámetros no es lo suficientemente armoniosa (1). Estas anomalías y el astigmatismo constituyen las anomalías refractivas primarias. Las ametropias secundarias o patológicas más frecuentes son las ectasias corneales, siendo la más habitual el queratocono, considerándose por algunos (2) a la degeneración marginal pelucida como una variante fenotípica del mismo proceso.

El queratocono (QC) es un proceso no inflamatorio progresivo, en el que la córnea se adelgaza, adopta una forma cónica irregular y llega a hacer protusión en la hendidura palpebral. Tiene una etiología incierta, suele ser bilateral, asimétrica y presentarse durante la segunda década de vida, con diferentes patrones de evolución. Produce la aparición de un astigmatismo miópico irregular importante a favor de la regla, que ocasiona un grave deterioro visual. Para su tratamiento se consideran varias opciones. Una, es el empleo de diferentes variantes de lentes de contacto (LC), y según su grado de evolución, los anillos intraestromales o la queratoplastia. No estaría indicada la técnica LASIK y hay descritos casos sobre el empleo de técnicas fotoablativas superficiales. Otra posibilidad emergente es el empleo de refuerzo de la estructura corneal mediante cross-linking del colágeno estromal.

La degeneración marginal pelúcida (DMP) es una ectasia corneal no inflamatoria, asimétrica menos frecuente, que cursa con adelgazamiento corneal concéntrico al limbo inferior en sus formas graves. Su aparición tiene lugar entre los 20 y los 50 años, es de evolución lenta y con incidencia poco conocida, ya la que mayoría de casos se describe como QC. Tiene una imagen topográfica típica con un área inferior de mayor potencia en forma de croissant o de pinza de cangrejo, aplanamiento del meridiano vertical y fuerte astigmatismo en contra de la regla. La corrección es difícil de conseguir con gafas, siendo una de las opciones no-quirúrgicas el empleo de lentes de contacto rígidas permeables al gas (LCRPG), aunque en casos avanzados puede estar indicada la queratoplastia lamelar en semiluna o los anillos intracorneales (3).

El objetivo del presente trabajo es presentar la adaptación de LCRPG para la corrección de QC y DMP en un caso asociado a marcada hipermetropía.

Mujer de 30 años con diagnostico de ectasia bilateral usuaria de LC tóricas blandas de uso diario y reemplazo mensual desde dos años antes. Referida a nuestro centro para mejorar su calidad y agudeza visual (AV) con LC RPG.

Se realizó examen oftalmológico completo, tonometria de contacto (Perkins, Clement Clarke Inc., Columbus, USA) y biometría axial por interferometria (media de 7 medidas) (Iolmaster, Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany). El protocolo de adaptación de LC incluyó topografía corneal (Orbscan, Salt Lake City, USA), paquimetria central (media de tres medidas) y estudio endotelial (SP2000P, Topcon, Japon)

La AV sin corrección era de 0,040 (conteo de dedos a 50 cm). La mejor AV con corrección en gafa era de 0,500 con una refracción subjetiva de +8,00/–7,00 x 65°.

La paquimetr´Ia corneal central mostró un espesor de 439 micras (promedio de tres medidas) y el estudio endotelial no evidenció alteraciones en la densidad celular con leves alteraciones morfológicas (fig. 1).

Figura1. Endotelio corneal con integridad valida para la adaptación.

En el mapa queratometrico de la topografía Orbscan se observaron dos ejes de gran potencia que formaban un ángulo menor de 180° y se unían en la mitad infero-externa, y dos ejes de baja potencia perpendiculares a los anteriores situados en el área central. La potencia en el meridiano más plano era de 41,30@47° y el más curvo 48,20@137°, con un astigmatismo corneal de 7,00 D (fig. 2). El mapa paquimétrico mostraba un valor central algo menor (421 micras) y adelgazamiento corneal infero-temporal.

Figura 2. Topografia OD en el protocolo pre-adaptación de la LCRPG, mapa queratometrico típico de DMP.

En la exploración con lámpara de hendidura (fig. 3) se observó adelgazamiento corneal inferior, signo de Munson y proliferación de nervios corneales. El tiempo de ruptura lagrimal (BUT) fue de 5 seg. y el test de Schirmer II 17 mm en 3 min. La tonometria de aplanacion fue 11 mm Hg. En la biometría por interferometria se obtuvo un valor de longitud axial de 20,48 mm y para cámara anterior de 2,95 mm. El diagnóstico fue degeneración marginal pelúcida asociada a hipermetropía.

Figura 3. Signos biomicroscópicos más habituales de QC y DMP presentes en este caso: Signo Munson (a) y (d), adelgazamiento corneal (b) y proliferación de nervios corneales (c).

Se inicio el protocolo de adaptación de LCRPG en primer lugar con una lente de geometría para queratocono, con los siguientes parámetros: Diámetro total 9,20 mm, diámetro de zona optica 7,80 mm, radio base 7,90 mm, potencia +8,50 D y material Boston Forum 210 de Conoptica.

Transcurridos 15 días de porte se revisó a la paciente, que presentaba disconfort y mala AV 0,500 en el OD, notando problemas en visión próxima y fluctuación de la AV, en general, para todas las distancias. En el fluorograma observamos mala estabilización con levantamiento inferior.

Se reemplazó la lente por una lente de diseño bitórico, cuyos parámetros fueron: Diámetro total 9,20 mm, diámetro de zona óptica 7,80 mm, radios base 7,50 X 8,30 mm, potencia (+8,00) y material Boston Equalens de Conoptica.

En la siguiente consulta dice que ha mejorado el confort desde el primer momento, comprobando objetivamente que el movimiento y centrado eran más aceptables, y que había menor apoyo en el ápex del cono (fig. 4).

Figura 4. Imagen estática (a) y fluorograma (b) para la adaptación en OD de la lente de geometría bitórica.

Pasados 20 días de porte, se revisa de nuevo y está satisfecha por la mejor AV (0,800) tanto para visión lejana como próxima, así como por mayor comodidad a excepción de halos nocturnos, que le molestaban pero no en gran medida.

La AV sin corrección era de 0,05. La mejor AV con corrección en gafa era de 0,800 con refracción subjetiva de +3,00/–2,00 x 130°. La paquimetria corneal central mostró un espesor de 456 micras (promedio de tres medidas) y en el estudio endotelial se observaron leves alteraciones morfológicas (fig. 1). En el mapa queratometrico de la topografía Orbscan se observaron dos áreas asimétricas de mediana potencia a ambos lados del centro y formando un eje menor de 180° con potencia en el meridiano más plano de 43,10@125° y de 45,90@35° en el más curvo con un astigmatismo corneal de 2,80 D (fig. 5). El mapa paquimétrico daba unos valores centrales similares a la paquimetría (452 micras), con adelgazamiento corneal infero-temporal.

Figura 5. Topografia del OI realizada previa a la adaptación de LCRPG. El mapa queratométrico es el típico de QC.

A la exploración con lámpara de hendidura (fig. 3) se observo adelgazamiento corneal inferior y signo Munson, pero menor que en OD. El tiempo de ruptura lagrimal (BUT) fue de 5 seg y el test de Schirmer II 15 mm en 3 min. La tonometria por aplanacion fue 11 mmHg. En la biometría por interferometria se obtuvo un valor de longitud axial de 20,72 mm y la profundidad de la cámara anterior era 2,92 mm. El diagnóstico fue queratocono central asimétrico moderado asociado a hipermetropía.

Se inicio el protocolo de adaptación de LCRPG con una lente de geometría para queratocono de Conoptica, los parámetros fueron: Diámetro total 9,20 mm, diámetro de zona optica 7,80 mm, radio base 7,85 mm, potencia +3,00 D y material Boston Forum 210.

Transcurridos 15 días de porte se revisó a la paciente, presentando una AV 0,8 que sobrecorregia con +0,50 D alcanzaba AV 1,000. En el fluorograma se observaba centrado correcto, pero con bastante movimiento al parpadear, ligeramente plana. Se decidió cambiar la lente por otra del mismo diseño, reduciendo el radio base a 7,80 mm y en material Boston Equalens. Para la siguiente consulta la paciente refería aumento del confort, comprobando en el biomicroscopio que el movimiento era más adecuado (fig. 6). Pasados otros 20 días de porte, la paciente acude a revisión satisfecha alcanzando una AV de 1,000, con mayor comodidad salvo la percepción de halos nocturnos. El fluorograma y la imagen estática (figs. 5 y 6) se consideran correctos para el OI, siendo descentrado inferior y temporal para el OD, lo que pudiera explicar el destello nocturno.

Figura 6. Imagen estática (a) y fluorograma (b) para la lente final OI de la adaptación, lente de geometría queratocono.

Para la adaptación se dio la máxima importancia a la refracción subjetiva, comparándola subjetiva y objetividamente con la corrección conseguida mediante sus LC tóricas blandas usadas previamente.

En la práctica es inusual encontrar casos como este, con ectasias más o menos avanzadas y marcada hipermetropía. Lo normal es encontrar un componente miópico mediano o elevado. Basándonos en el estado refractivo de esta paciente y en la progresión habitual de la ametropía secundaria a la ectasia, previamente debía existir un defecto refractivo positivo mayor que el actual, neutralizado en parte por la potencia corneal generada por la ectasia. La miopía presente en la mayoría de los ojos con queratocono se debe principalmente al aumento de la potencia corneal, aunque también puede contribuir un aumento de la longitud axial. En este caso concreto los resultados de las longitudes axiales de AO obtenidos en la biometría se encontraban muy por debajo de la media, lo cual sugiere una elevada hipermetropía axial (4). La potencia corneal suele estar bastante aumentada en los casos de queratocono, cosa que no sucede en el OI del presente caso, con lo que el resultado refractivo final sigue siendo hipermetropía. En el caso de la degeneración marginal pelúcida, la potencia corneal no suele ser tan elevada como en el QC, como también sucede en este caso en el OD, siendo el resultado final hipermétrope alto.

En este caso se ha recurrido a la adaptación de LCRPG. Para la adaptación final elegimos una geometría tórica para el OD, la cual compensa el alto astigmatismo en contra de la regla provocado por la DMP y un diseño especifico, habitual en las adaptaciones para queratocono en el OI, que gracias a su fabricación con tetracurvas progresivas y radios base menores favorecen la estabilidad y conservan el ápex del cono (5).

Este tipo de LCRPG proporciona mayor intercambio lagrimal, mejor fisiología corneal y estabilidad. El material Boston Equalens de Conóptica tiene una permeabilidad de tipo medio que está indicada para uso diario, en lentes que por su peso pueden quedar desplazadas inferiormente, y está recomendado para pacientes con alteraciones de la película lagrimal como el del caso que se presenta.

En la adaptación final se pone de manifiesto como problema visual la percepción ocasional de halos en la conducción nocturna, tolerado por la paciente. Como posible causa se señala que en el patrón dinámico y estático de la lente del OD hay un descentramiento infero-temporal, donde coincidían el borde de la lente y el reborde pupilar, siendo más acusado en condiciones escotópicas.

El aumento de las revisiones oftalmológicas, estudios previos a cirugía refractiva y, por supuesto, el uso del topógrafo corneal han impulsado un cambio en la incidencia y detección de estas patologías corneales. En un estudio previo de nuestro grupo sobre 50 ojos candidatos a la adaptación de LCRPG por ectasia corneal, la incidencia de componente esférico hipermetrópico era mínima.

Basándonos en el estado refractivo actual de la paciente y en la progresión habitual de la ametropía secundaria a una ectasia, previamente debía existir un defecto refractivo positivo marcado, neutralizado en parte por el desarrollo de la ectasia.

En la práctica es inusual encontrar ectasias avanzadas con marcada hipermetropía.

La corrección con LCRPG mejora notablemente la AV en este caso.

1. Fernández del Cotero,J.N. Vega de la Torre, F. Refracción ocular y biometría ultrasónica. An. Inst. Barraquer (Barc.) 1996; 25: 865-875.
2. Barraquer RI, De Toledo MC, Torres E. Distrofias y Degeneraciones corneales. Atlas y texto. Espaxs, Barcelona, 2004.
3. Rodríguez Prats J, Galal A, Garcia-Lledo M, De la Hoz F, Alio JL. Intracorneal rings for the correction of pellucid marginal degeneration. J Cataract Refract Surg. 2003; 29: 1421-1424.
4. Touzeau O, Allouch C, Borderie V, Kopito R, Laroche L. Correlation entre la refraction et la biometrie. J Fr Ophtalmol 2003; 26: 355-363.
5. Duran de a Colina, J.A. Complicaciones de las lentes de contacto. Tecnimedia editorial. Madrid, 1998.