TERAPIA REFRACTIVA CORNEAL: UNA OPCIÓN NUEVA Y SEGURA PARA CORREGIR LA MIOPÍA

BUENO FERNÁNDEZ S


SUMMARY

CORNEAL REFRACTIVE THERAPY: A NEW AND SAFE OPTION FOR CORRECTION OF THE MYOPIA

Orthokeratology, or controlled corneal reshaping, is nowadays a very interesting topic because it is a non invasive and reversible method that modify refraction of patients. It is an alternative to refractive surgery, and it is a normal therapeutic tool in contact lenses practices. The new modalities of treatment with this type of lenses are being of great interest among contact lenses specialists. Although there are some reports of the incidence of adverse reaction using this type of lenses, these reactions decrease considerably when patients have a good compliance and follow the lens hygiene norms.

Key words: corneal refractive therapy, orthokeratology, corneal topography, myopia.

  

RESUMEN

La ortoqueratología o moldeo controlado de la córnea es un tema de gran interés, por ser un método no invasivo y reversible de modificación de la refracción del paciente y por constituir una alternativa a la cirugía refractiva hasta el punto de haberse convertido en la herramienta terapéutica más novedosa en el gabinete de contactología. Las nuevas modalidades de tratamiento con este tipo de lentes de contacto están despertando un interés creciente entre los contactólogos, aunque algunas noticias hayan alertado sobre la incidencia de problemas con el uso de este tipo de lentes, también se ha constatado que se reducen mucho respecto a otro tipo de lentes, cuando se trata con pacientes que cumplen la terapia y las normas de mantenimiento en la forma indicada.

Palabras Clave: Terapia refractiva corneal, ortoqueratología, topografía corneal, miopía.


INTRODUCCIÓN

El hecho de que la córnea sea el principal medio refractivo ocular y de que sea una estructura externa de fácil acceso la convierte en el principal objetivo de las diferentes técnicas empleadas para reducir las ametropías, entre las que se encuentran la cirugía refractiva (CR) y la ortoqueratología (1).

Una cuidadosa selección del paciente, así como el uso de un topógrafo corneal para realizar el proceso de adaptación y el adecuado seguimiento del caso, son los factores imprescindibles para una correcta práctica de esta modalidad de adaptación. Los efectos de este tipo de lentes de contacto (LC) se aprecian rápidamente, especialmente después de la primera noche de uso de las lentes, consiguiendo una estabilidad del cambio refractivo después de un período entre siete y diez días de uso (2). Por ello, este tipo de lentes ganarán poco a poco importancia, conforme vayan ganando adeptos entre los adaptadores y los nuevos usuarios, y en un futuro próximo se esperan nuevos diseños que puedan aplicarse en otros casos, como en miopías más elevadas, en hipermetropías (ya disponible en algunos países), e incluso en presbicia (2,3).

La ortoqueratología comienza con la aparición de las LC corneales de polimetilmetacrilato (PMMA) a finales de los años cuarenta. Aunque generalmente se adaptaba cerrando ligeramente sobre el radio corneal central más plano (K), algunos adaptadores calculaban las LC un poco más abiertas que K y se observó que en algunos pacientes se producía un moldeo, aplanando la córnea central, aunque inicialmente no se pensó en utilizarlo controladamente para lograr cambios en la refracción.

Jessen fue el primero en utilizar una lente especialmente diseñada para disminuir o eliminar la miopía, pero su técnica fue cayendo en desuso por la falta de permeabilidad de los materiales de las lentes en aquella época, que obligaba a trabajar con diámetros pequeños, lo cual ofrecía pobres resultados. Se denominó «técnica del lente neutro» (3).

May y Grant desarrollaron una técnica basada en abrir el radio de curvatura de la lente lo suficiente para producir variación en la córnea, pero el proceso era aún más lento. Para reducir una dioptría necesitaba un año de tratamiento. Se le denominó «ortoqueratología clásica».

El método Tabb fue desarrollado en 1984 y sus innovaciones sirvieron como inicio para la técnica actual. El problema en aquellos momentos estaba en la geometría de las lentes por motivos derivados de limitaciones en los métodos de fabricación y del instrumental disponible. Para conseguir un efecto de reducción en la refracción, la técnica exigía un aplanamiento en la zona central de la córnea. Los contactólogos lo conseguían abriendo el radio de la LC, para que la lente se apoyara en su zona central, pero esto llevaba consigo que la estabilidad de la LC en el ojo disminuyera. De esta manera la LC se movía mucho y el aplanamiento no era controlado, dando lugar a astigmatismos irregulares que ocasionaban una mala visión al paciente. Esto, sumado a la baja permeabilidad al oxígeno, los pobres resultados obtenidos y la incomodidad durante el porte, hizo que la técnica fuera cayendo en desuso (3).

El desarrollo de materiales de alta permeabilidad, la posibilidad de fabricar nuevas geometrías en las LC rígidas permeables a los gases (RPG) y el desarrollo de la instrumentación para la topografía corneal han alterado los procesos de orto-K, hasta el punto que se puede decir que se ha resucitado, o mejor aún, reinventado la ortoqueratología.

La geometría inversa fue ideada por R. Wlodyga (4), buscando diseños de lentes que centrasen mejor sobre córnea. El diseño, comparado con el de una lente convencional se diferencia por el diseño de su cara interna, en la que el radio más plano o central corresponde a la zona óptica, y le siguen otro u otros radios más cerrados, denominados zona de reserva de lágrima y zona de cierre. Esta nueva forma permite un buen centrado de la lente, incluso en adaptaciones muy abiertas respecto a K. A su vez evita las deformaciones corneales no deseadas. Estas LC, además de solucionar los problemas de centrado, proporcionan mayor capacidad de moldeo en menos tiempo. A este tipo de adaptaciones se les dice «ortoqueratología acelerada», porque la velocidad de remodelación o cambio de forma es mucho mayor.

Posteriormente se han añadido más curvas de cierre como ocurre en los diseños con dos, tres y cuatro zonas. Estas curvas proporcionan mucha más estabilidad a la hora de la adaptación y a estas lentes se les dice de geometría inversa multicurvas (5).

Una de las últimas novedades en el diseño de este tipo de lentes, y que en la actualidad es la que ofrece unas mayores posibilidades en cuanto a adaptación y corrección, son las llamadas lentes CRT (Corneal Refractive Therapy) (fig. 1) que, a diferencia de las anteriores, no tiene diferentes curvas para estabilizarlas. Consisten en una única curva sigmoidal que va desde la zona de aplanamiento hasta la periferia (3).


Figura 1. Partes de una lente CRT.

Aunque el origen sea el mismo y el deseo final del profesional también, las diferencias son muchas entre las lentes de orto-k de geometría inversa y las CRT.

Las lentes CRT son el fruto de diferentes avances científicos y tecnológicos:

1) En los diseños de las LCRGP multicurvas, diseñadas especialmente para facilitar una redistribución segura del epitelio corneal mientras se duerme.

2) En los medios técnicos de torneado asistido por ordenador, que da lugar a diseños consistentes y niveles de terminación de la lente, para optimizar la tolerancia, del orden de micrones.

3) En el desarrollo de nuevos materiales aplicables a la fabricación de LC, estables, humectables y de alto Dk, que posibilitan un uso nocturno seguro.

4) En las técnicas de topografía corneal, cada vez más precisas, que mejoran el proceso de adaptación y el seguimiento de las adaptaciones.

5) En el conocimiento más profundo de las propiedades biomecánicas de la córnea y de la fisiología del tejido corneal cuando se le somete a este moldeo.

  

MATERIAL, DISEÑO Y DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO DE ADAPTACIÓN DE LAS LENTES CRT

La rápida estabilización en el ojo, así como la humectabilidad y alta permeabilidad al oxígeno del material, permiten adaptar estas lentes para uso nocturno. Así, el paciente usa las lentes mientras duerme para poder estar sin ellas, y viendo correctamente durante el día.

La lente se fabrica en un material de alto Dk (Paragon HDS®, Dk100), que permite la terapia nocturna sin riesgo de producir alteraciones en la fisiología ocular. Su zona periférica queda tangente a la córnea, favoreciendo la comodidad del paciente durante el porte de la lente, así como una correcta distribución lagrimal.

La Food and Drug Administration (FDA) autorizó, en junio de 2002, la comercialización de la lente CRT® en uso nocturno para la Terapia Refractiva Corneal. La aprobación es válida para tratamientos de miopía hasta –6,00 D y astigmatismos de hasta –1,75 D, sin limite de edad.

Otra de sus ventajas es que la selección de la lente inicial se realiza con base en la queratometría proporcionada por el topógrafo y en la refracción del sujeto, usando una regla de cálculo suministrada por el fabricante, se obtienen los parámetros de la LC correspondiente al caso. Esta lente de inicio se encuentra ya en el set de adaptación y es la que el paciente se lleva a casa. No se trabaja con lo que tradicionalmente se entiende como caja de pruebas. En los días siguientes, si es necesario, se cambiará por otra lente del set hasta llegar a la lente definitiva, que también será una lente del set. Llegado este punto el contactólogo tendrá que reponer la lente entregada.

En las adaptaciones de ortoqueratología acelerada anteriores a CRT, el contactólogo tenía que ir utilizando sucesivos pares de LC, aumentando el cierre de las curvas conforme el aplanamiento de la córnea llegaba al límite de cada lente. Esto quiere decir que en un tratamiento se llegarían a usar varios pares de lentes, aproximadamente uno por cada dioptría o dioptría y media de aplanamiento. Normalmente, las CRT realizan el aplanamiento completo con el mismo par de lentes, el primero que se selecciona (3,6).


Figura 2. Lentes CRT y lentes orto-k convencionales.


Figura 3. Determinación de la lente definitiva Paragon CRT®.

  

Selección inicial del paciente

En general, serán casos adecuados para realizar la terapia refractiva corneal:

Los casos que, a priori, tienen un elevado índice de probabilidad de funcionar bien, son:

— Usuario habitual de LC blandas (no RGP).

— Usuarios de gafas (hayan o no utilizado antes LC)

— Miopías moderadas

Por el contrario, se procederá con cautela porque no suelen dar buen resultado, en los siguientes casos:

— Astigmatismos contra la regla, de 0,75 D o mayores.

— Córneas con K menores de 38 D (haciendo referencia a las dioptrías que quedan después de restar el defecto). Por ejemplo: K = 41 D, refracción = –4,00 D; K resultante = 37 D

— Cuando el cilindro es mayor que la esfera. Por ejemplo: –0,75 esf –1,50 cil.180°.

Es fundamental el uso de una solución acondicionadora lubricante antes de acostarse y al levantarse para, entre otras cosas, reducir posibles punteados corneales.

La duración del tratamiento, hasta conseguir el máximo efecto en la córnea oscila entre 1 y 2 semanas, llevando más tiempo si se trata de córneas planas o cuando el objetivo de reducción de dioptrías es mayor. También se obtiene una respuesta menor o más lenta en el caso de córneas de usuarios previos de LC (5,7).

Cuando se tratan miopías altas es fundamental centrar la lente. Es prioritario centrar y luego tratar, ya que a veces hay que sacrificar aplanado por centrado (3,5,6).


Figura 4. Fluorograma de lente alta y reflejo en la topografía (3).


Figura 5. Topografías diferenciales en adaptación de lentes CRT (8).

  

Ortoqueratología asistida por topografía

Debido a los avances en la tecnología, en los últimos años se ha hecho más asequible la adquisición de topógrafos corneales, favoreciendo así que la técnica de la ortoqueratología se haya extendido. Para hacer terapia refractiva corneal es indispensable un topógrafo. En las etapas previas, el topógrafo corneal es insustituible en la selección del paciente, luego en la evaluación de la marcha del proceso de adaptación y, finalmente, en el seguimiento del caso. La apariencia de la córnea va cambiando a lo largo del tratamiento, más rápido al inicio del tratamiento y luego más lentamente, lo cual se registra perfectamente con el estudio topográfico.

En cuanto a la selección del paciente, es importante tener en cuenta el dato de excentricidad de la córnea que aporta el instrumento en la topografía inicial, ya que cuanto mayor sea la excentricidad, mayores serán los resultados de corrección miópica que se podrán obtener, aunque en el caso de CRT la excentricidad inicial no es limitante como lo era en la ortoqueratología acelerada. El dato de astigmatismo corneal de cada paciente nos aportará información sobre si es posible o no la corrección de astigmatismo de ese paciente.

El buen uso del topógrafo incide en el curso de la adaptación de forma crucial, siendo fundamental partir de una buena toma inicial, y en caso de duda, se deben tomar imágenes adicionales. El mapa axial es el mejor para definir el astigmatismo y determinar el radio en la zona apical. El mapa tangencial dará información más precisa sobre las modificaciones ocasionadas por la lente en la zona periférica y dará datos reales de curvatura en puntos específicos.

La topografía es la clave para tener un control exacto del moldeo corneal que las lentes producen durante el tratamiento. Es la prueba objetiva por excelencia en estas adaptaciones, e indica la posición de la lente durante las horas de sueño, si están centradas y en caso de descentramiento, hacia donde se han desplazado. Estos datos permiten hacer las correcciones necesarias durante la adaptación.

El desarrollo de la adaptación y el posterior seguimiento se hace mediante el manejo de mapas diferenciales, los cuales muestran las diferencias entre las tomas que se comparan, y son la demostración palpable de los cambios de radio y potencia inducidos por las lentes (pre- y post- adaptación). Asimismo, sirve para evaluar la posición y el tamaño de la zona tratada y, por tanto, el lugar donde ha estado colocada la lente durante el sueño (3,6,8).

  

DISCUSIÓN SOBRE EL COMPORTAMIENTO, LA RESPUESTA OCULAR Y LAS APLICACIONES DE LA ADAPTACIÓN DE LAS LENTES CRT

Qué sucede en la superficie de la córnea al adaptar una lente CRT

El epitelio corneal humano tiene un espesor central medio de unas 50 micras, de las que la mitad son células basales, inmóviles y fuertemente unidas a la membrana de Bowman mediante hemidesmosomas. El resto, entre 20 y 25 micras, son células epiteliales superficiales, móviles y que se pueden recolocar o redistribuir. El aplanamiento que realizan las lentes de CRT es a nivel de la porción superficial del epitelio y no afecta a las láminas del estroma corneal (fig. 6).


Figura 6. Simulación del efecto de una lente CRT sobre el epitelio corneal.

Por tanto, la Terapia Refractiva Corneal consiste en la redistribución controlada mediante topografía corneal de la porción superficial del epitelio de la córnea.

Para hacer un seguimiento de los cambios inducidos en el perfil del epitelio corneal, se deben tener en cuenta dos factores: En primer lugar, los cambios topográficos producidos por la lente CRT y, en segundo lugar, los cambios refractivos que resultan como consecuencia de lo primero. Sin embargo, las modificaciones corneales originadas por efecto de las LC rígidas no son permanentes, sino que la córnea tiende a recuperar su forma original. Así, pues, esta técnica es totalmente reversible. Por ello, es necesario el uso de las LC con efecto retenedor, de forma que usadas durante un número mínimo de horas, bien sea en terapia nocturna o diurna, se mantengan los resultados alcanzados.


Figura 7. Cambios morfológicos en el epitelio de un gato después del uso nocturno de una lente Paragon CRT para remoldear la córnea (3).

  

Ortoqueratología y calidad de visión

La inducción de aberraciones de alto orden (4.º orden), especialmente la aberración esférica, es un efecto que aparece como consecuencia del aplanamiento que se realiza en la córnea, y no tiene porque afectar de manera sensible a la agudeza visual (AV). Puede afectar ocasionalmente y de forma subjetiva a la visión en condiciones de bajo contraste (visión escotópica) y diámetros grandes de pupila (la pérdida de sensibilidad al contraste es mayor cuanto mayor es el diámetro pupilar), y su incidencia es menor cuanto más centrado es el patrón de aplanamiento que se consigue (2,9).

En un estudio realizado para comparar la calidad de vida y de visión entre usuarios de LC desechables (reemplazo quincenal) de uso diario y lentes CRT se encontró un elevado grado de satisfacción en ambos grupos, y aunque se obtuvieron datos algo mejores de AV y menor incidencia de halos en usuarios de lentes blandas, la mayor independencia para realizar todo tipo de actividades, al no llevar ningún sistema de corrección durante el día, dio como resultado que un 67,7% prefiriesen al final del estudio continuar con las lentes de ortoqueratología, frente a un 32,3% que optaron por las blandas desechables (10).

Se están realizando numerosas investigaciones sobre los posibles efectos de las aberraciones inducidas por el moldeo corneal con lentes CRT, refiriéndose especialmente a la disminución de la aberración esférica. Con los resultados de estos trabajos se teoriza sobre el efecto que la disminución de la aberración esférica tiene sobre la menor borrosidad que se produce en el área paramacular o en la retina periférica. Esto puede aportar una información importante para determinar el mecanismo por el que la ortoqueratología puede, o no actuar previniendo la progresión miópica (11).

  

Ortoqueratología y control de la miopía

Según datos demográficos, la miopía es un defecto de refracción presente en 1.600 millones de personas en el mundo, afectando a casi el 80% de la población en los países del sudeste asiático. Además, los pacientes miopes, sobre todo a partir de un cierto nivel (–6,00 D), tienen un riesgo mayor de sufrir problemas oculares asociados, tales como cataratas, glaucoma y desprendimiento de retina (12).

La posibilidad de control de la evolución de la miopía con LCRPG es un tema ampliamente debatido, pero sin haber llegado nunca a conclusiones formales, debido a problemas relacionados con el diseño de los estudios realizados a tal efecto y las dificultades de hacer estudios longitudinales sobre este tema (2,6,8,9,12). Los resultados de uno de estos estudios longitudinales de ortoqueratología en niños (estudio LORIC) realizado durante dos años fueron presentados por Cho y Cheung en el Simposium de Ortoqueratología en 2005 y publicados en ese mismo año (13). Observaron que la LA de los niños adaptados con lentes de orto-k aumentaba menos que la del grupo control. Concluyeron que la ortoqueratología en niños tenía efecto tanto para control como para prevención de la miopía, aunque no había manera de predecir cuantitativamente el efecto que se conseguiría en cada sujeto con el tratamiento (12,13,14).

  

Seguridad en el uso nocturno de las lentes para Terapia Refractiva Corneal

Una cuestión muy importante se refiere a la preocupación sobre la posibilidad de un aumento de complicaciones derivadas del uso de la lente durante las horas de sueño, ya que, tradicionalmente, el uso nocturno de las lentes blandas era el factor que disparaba la incidencia de complicaciones, sobre todo la temida queratitis microbiana, que se multiplica por cinco (15).

En Europa y América no existen datos suficientes que permitan obtener conclusiones respecto a la seguridad del uso nocturno de las LC CRT, por ser todavía corto el tiempo que llevan utilizándose y ser limitado el número de usuarios. Los únicos datos disponibles han sido publicados este mismo año (2), y están basados en el número total de usuarios de orto-k nocturna en Estados Unidos, donde la incidencia de queratitis microbiana estaría en 1,4 por cada 104 usuarios, mientras que en usuarios de LC blandas en uso prolongado es 20 por cada 104 usuarios. Sin embargo, es aún prematuro decir que el riesgo de queratitis aumenta o no con el uso nocturno de estas lentes, así como compararlo con datos de otro tipo de lentes. No obstante, aparecen en las revistas especializadas artículos que aportan datos sobre incidencia de queratitis microbiana en usuarios de lentes de ortoqueratología nocturna. Todos ellos son casos aparecidos en países asiáticos (China, Taiwán, Hong-Kong), que es donde más tiempo se lleva practicando la orto-k y, por tanto, donde hay más usuarios. Todos los estudios advierten de que la queratitis infecciosa es una potencial complicación y son bien conocidos los posibles efectos. La mayor parte de estas queratitis tuvieron como agente patógeno a Pseudomonas aeruginosa (1,2,5,16,17).

En todos los casos, pero especialmente cuando se trata de adaptaciones en niños, los padres deben estar adecuadamente informados de las posibles complicaciones y riesgos, y en todos los casos los pacientes deberán cumplir adecuadamente las instrucciones de uso, limpieza y revisiones recomendadas. El consentimiento informado en el que figuren todas las posibles complicaciones es indispensable en este tipo de adaptaciones (14,16,17), aunque debiera ser una práctica generalizada en todas las adaptaciones de cualquier tipo de LC.

  

CONCLUSIONES

La adaptación de LC CRT en forma de terapia nocturna puede considerarse como una mejora en la calidad de vida de los usuarios de este tipo de lentes, por la independencia que obtienen de los métodos convencionales de corrección durante las horas de vigilia.

Las posibilidades de corrección disponibles en la actualidad, parece ser que pronto serán ampliadas tanto en el rango de corrección de miopías como en hipermetropías (18), e incluso hay ensayos sobre diseños para corregir la presbicia.

La máxima AV tras el uso de estas lentes puede ser inferior a la previa, debido al aumento de las aberraciones de alto orden, especialmente a la aberración esférica, que pueden causar una disminución de la calidad óptica por pérdida de sensibilidad al contraste en situaciones puntuales de baja iluminación y diámetro pupilar grande.

La adaptación en niños tiene un efecto impredecible, pero algunos autores dicen obtener un control en el avance de la miopía.

Si, como se espera, se produce un aumento significativo de este tipo de adaptaciones en los próximos años, se podrá disponer de datos que avalen o no la seguridad del uso nocturno de estas lentes, aunque todo hace pensar que el uso nocturno de las lentes CRT no aumenta el riesgo de queratitis infecciosa, siempre que, como en todos los casos, se haga un uso, mantenimiento y seguimiento adecuados (2,5,6,8,9,12).

  

BIBLIOGRAFÍA

  1. Lipson MJ, Sugar A. Corneal reshaping: Is it a good alternative to refractive surgery? Curr Opin Ophthalmol 2006; 17: 394-398.
  2. Swarbrick HA. Orthokeratology review and update. Clin Exp Optom 2006; 89: 124-143.
  3. Cho J, Caroline P, Harlin D, Meyers B. Rigid gas permeable contact lens for corneal refractive therapy. Clinical Manual and Practice Management 2006. http://www.paragoncrt.com
  4. Pollack K, Unger G. Kontaklinsensprechstunde, BabyKontaklinsen, Nachlinsen, Orthokeratologie. http://augen.uniklinikum-dresden.de
  5. Peachey GT. Ortoqueratología moderna. Control de la miopía. C.N.O.O. Madrid, 2000.
  6. Bennett ES. Myopia correction takes a new shape. Review of Optometry 2005; 142: 10.
  7. Jayakumar J, Swarbrick HA. The effect of age on short–term orthokeratology. Optom Vis Sci 2005; 82: 505-511.
  8. Rah MJ. Corneal reshaping in children. Contact Lens Spectrum. 2003 http://www.clspectrum.com/article.aspx?article=12334
  9. Walline JJ. Contact Lenses and myopia control: where are we now? Contact Lens Spectrum.2005 http://www.clspectrum.com/article.aspx?article=12888
  10. Lipson MJ, Sugar A. Overnight corneal reshaping versus soft disposable contact lenses: vision related quality-of-life differences from a randomised clinical trial. Optom Vis Sci 2005; 82: 886-891.
  11. Craig WN. Current research in corneal reshaping. Contact Lens Spectrum 2005 http://www.clspectrum.com/article.aspx?article=12890
  12. Walline JJ. Fitting children with corneal refractive therapy. Contact Lens Spectrum. 2004 http://www.clspectrum.com/article.aspx?article=12445
  13. Cho P, Cheung SW. The longitudinal orthokeratology research in children (LORIC) in Hong-Kong: A pilot study on refractive changes and myopic control. Curr Eye Res 2005; 30: 71-80.
  14. Walline J, Holden B. The current state of corneal reshaping. Eye Contact Lens 2005; 31: 209-214.
  15. Barr JT. 2004 Annual Report. Contact Lens Spectrum. http://www.clspectrum.com/article.aspx?article=&loc=archive
  16. Hsiao CH, Lin HC, Chen YF, Ma DH, Yeh LK, Tan HY, Huang SC, Lin KK. Infectious keratitis related to overnight orthokeratology. Cornea 2005; 24: 783-788.
  17. Sun X, Zhao H, Deng S, Zhang Y, Wang Z, Li R, Luo S, Jin X. Infectious keratitis related to orthokeratology. Ophthalmic Physiol Opt 2006; 26: 133-136.
  18. Legerton J.A. Using CRT to correct hyperopia. Contact Lens Spectrum. 2005 http://www.clspectrum.com/article.aspx?article=12599

  

Agradecimientos: A Laboratorios INTERLENCO, S.A., distribuidor exclusivo de la lente Paragon CRT® en España, y a su Directora Técnica, Cristina Monzón Melantuche, D.O.O., por la información cedida y la colaboración prestada.