JORGE J, GONZÁLEZ-MÉIJOME JM, VILLA C

La miopía es seguramente el problema visual con mayor prevalencia en el mundo, calculándose que aproximadamente 1.600 millones de personas en todo el mundo la padecen, lo que representa más de la cuarta parte de la población mundial, siendo su incidencia en la población española de aproximadamente un 20 a un 30%, según el grupo de edad analizado (1). En las últimas décadas ha crecido la preocupación por el aumento de la incidencia y progresión de la miopía en el mundo, siendo Singapur, Estados Unidos, Australia y el Reino Unido los países donde esta cuestión ha sido objeto de un estudio más minucioso.

La prevalencia de la miopía no es uniforme en las distintas partes del mundo o para distintas razas aunque vivan en el mismo lugar geográfico, siendo significativamente mayor en las comunidades asiáticas (2). Se verifica que sobrepasa el 80% en algunas poblaciones urbanas de Asia, mientras que en regiones rurales del mismo continente no supera el 5% (3). Además de los factores geográficos o raciales, existen otros factores denominados ambientales y educacionales a los que también se atribuye una parte importante de la culpabilidad de las tendencias miópica a nivel global (4,5).

Por otra parte, parece evidente, a la luz de los datos existentes actualmente que, en algunos países, las generaciones más jóvenes están desarrollando grados de miopía cada vez más elevados. Los estudios del crecimiento ocular en modelos animales ha tenido también un fuerte impacto en el grado de interés científico sobre esta temática, al haberse comprobado que la experiencia visual controla dicho crecimiento y que, en cortos períodos de tiempo, el ojo es capaz de reaccionar localmente a estímulos visuales desenfocados u otras formas de deterioro y privación visual. Estos aspectos han potenciado la investigación en el área del desarrollo de la miopía, principalmente en lo que respecta a la miopía de aparición precoz en niños y adolescentes, así como en la búsqueda de diversas estrategias para intentar retener o reducir su progresión.

En este trabajo de revisión se resaltan los estudios más importantes realizados en estas líneas de investigación, incidiendo particularmente en los mecanismos de control de la miopía relacionados con el uso de lentes de contacto (LC).

El análisis de la bibliografía publicada entorno al tratamiento activo para reducir la progresión de la miopía pone de manifiesto que la prescripción de gafas bifocales, LC hidrofílicas, así como el uso de atropina o los estudios con perenzepina, no son efectivos (6). No obstante las evidencias más recientes apuntan a la posibilidad de que las LCRPG de geometría convencional y principalmente las lentes RPG de geometría inversa puedan tener un efecto significativo en la reducción de la progresión de la miopía en niños. Por ello, el contactólogo que desee estar bien informado y actualizado debe conocer estos aspectos novedosos de la práctica contactológica.

En las últimas décadas se han venido realizando estudios sobre la incidencia y distribución de los errores refractivos en distintas partes del planeta. La edad, el sexo, la raza, la localización geográfica, hábitos alimenticios, coeficiente intelectual, nível sócio-económico, factores genéticos o actividad en visión próxima han sido los factores más estudiados en las últimas décadas.

La comunidad científica está de acuerdo en que existe una tendencia evidente al aumento de la miopía, debido principalmente a factores ambientales. Estas tendencias son muy evidentes en países asiáticos, pero también en algunos occidentales (7-10). Así, en los asiáticos se manifiesta una mayor prevalencia de miopía en jóvenes (11), en comparación con los adultos (12). En España, las tendencias son similares aunque no tan evidentes, con un 30% de prevalencia de miopía entre los 20-35 años y un 21% entre los 46-65 años (13). La tabla 1 muestra la prevalencia de miopía y los criterios para definirla en diversos grupos de edad según estudios recientes.

La miopía se presenta con mayor frecuencia después de la edad infantil y motiva que el paciente dependa de algún tipo de corrección óptica permanentemente, siendo su progresión y estabilización una preocupación para los familiares de los niños miopes. En la actualidad, los factores ambientales, educacionales, profesionales, la raza y la procedencia geográfica han demostrado algún tipo de asociación con la aparición y aumento de la miopía (21-24).

La influencia de la herencia en la refracción ocular ha sido objeto de numerosos estudios. Generalmente se atribuye a la hipermetropía y al astigmatismo un carácter hereditario, principalmente cuando se trata de errores refractivos de elevada magnitud, mientras que se considera que la miopía resulta de la combinación entre factores hereditarios y ambientales. También es cierto que la miopía alta se asocia con frecuencia a la descendencia de padres miopes y, en muchos casos, el grado de miopía de los hijos es superior al de los padres.

La mayor parte de los estudios disponibles concluyen que a pesar de que pueda existir un factor hereditario en la miopía, también está influenciada por otros factores ambientales, aunque se desconoce la relevancia de cada uno de ellos en el resultado final (21,25-30).

La prevalencia de la miopía varía según la procedencia geográfica de la muestra en estudio. De ese modo, se encuentran valores de prevalencia que pueden ir desde el 73,9% obtenidos por Quek y cols. (11) en Singapur, a menos del 5% documentado para habitantes de las selvas ecuatoriales (31). No obstante, la diversidad de criterios utilizados en la literatura científica, no siempre permite establecer comparaciones directas entre diferentes estudios (32,33).

En un estudio realizado en EEUU Voo y cols. (2) encontraron que los jóvenes de etnia asiática presentaban una prevalencia de miopía más alta (30%), en comparación con los jóvenes blancos americanos (13,4%) o con los jóvenes hispanos (11,9%).

Un estudio longitudinal durante 3 años realizado por Jorge y cols. (47,48) en la Universiadade do Minho (Braga, Portugal) en colaboración con la Universidad de Santiago de Compostela investigó la evolución de la miopía en 118 estudiantes universitarios. Utilizando modelos estadísticos de regresión logística concluyeron que conociendo el radio corneal periférico temporal, la LA y el valor de ruptura de la vergencia negativa en visión lejana, se puede predecir el aumento de la miopía con una confianza del 84%. Los individuos con radio corneal temporal más curvo, mayor LA y valor más elevado de ruptura (visión doble) en la medida de la reserva negativa en visión lejana tienen mayor probabilidad de hacerse miopes o de que su miopía aumente.

Actualmente estos mecanismos no están todavía muy claros, a pesar de las numerosas investigaciones llevadas a cabo en los últimos años. Sin embargo, existen pocas dudas acerca de que la progresión de la miopía en adolescentes y jóvenes adultos se debe a un aumento de la longitud de la cámara vítrea y, consecuentemente, de la LA del ojo.

Es importante conocer estos mecanismos para poder entender la potencial influencia del uso de LC en la progresión de la miopía. Entre las teorías apuntadas para explicar estas tendencias, se han propuesto las siguientes:

• presión intra-ocular (PIO) elevada;
• acomodación excesiva;
• desenfoque de las imágenes retinianas.

Inicialmente se pensó que el crecimiento de la profundidad de la cámara posterior del ojo, que conduce a un aumento de la miopía, se debía a un aumento de la PIO. No obstante, se pudo comprobar que los ojos cuya miopía aumentaba no presentaban valores más elevados de PIO antes o durante la progresión de la miopía (49); tampoco se pudo verificar ningún beneficio en el uso de fármacos hipotensores sobre la progresión de la miopía (50), concluyéndose que este mecanismo es poco probable que influya en el crecimiento axial del globo.

Una respuesta acomodativa anómala ha sido considerada como uno de las principales causas que podrían explicar la tendencia miópica de las generaciones más jóvenes, sujetas a elevados niveles de estrés visual durante la escolarización y vida laboral (10). Un hecho que prueba también la asociación de la progresión de la miopía con el estrés visual en visión próxima es la mayor prevalencia de la miopía en poblaciones urbanas en relación a poblaciones rurales, en sociedades civilizadas frente a poblaciones indígenas (31) o en ciertos colectivos ocupacionales (34). De hecho, diversas investigaciones han confirmado que durante la acomodación, el ojo sufre un cierto grado de compresión en su diámetro ecuatorial, produciendo un crecimiento posterior de la cámara vítrea (51).

Algunos autores consideran al retraso acomodativo como un precursor de la progresión de la miopía. No obstante, los resultados más recientes apuntan a que el retraso acomodativo es una consecuencia más que una causa de la aparición de la miopía en los niños (52).

El factor que se describe en el siguiente apartado, relacionado con la estimulación de la progresión de la miopía por desenfoque de imágenes retinianas guarda una estrecha relación con la respuesta acomodativa.

Actualmente se sabe que, en ciertos animales, el desenfoque de las imágenes retinianas mediante la anteposición de lentes positivas o negativas es suficiente para provocar cambios en la forma y posición del polo posterior del ojo en periodos de tiempo muy cortos (53). Aún cuando estas respuestas no son tan precisas y rápidas en humanos, también se han observado grados de mayor progresión de la miopía en pacientes hipocorregidos con respecto a pacientes con la corrección ideal (54), aunque los efectos de la hipo- o de la sobre-corrección sobre la progresión de la miopía son muy variables y controvertidos (6).

Cuando se corrigen defectos de refracción mediante gafas, esta corrección únicamente está optimizada para la región foveal, mientras que en la retina periférica continúan formándose imágenes desenfocadas. Diferentes modos de degradación de la imagen retiniana han demostrado una influencia significativa en la aparición y progresión de la miopía en aves (55,56). También se ha comprobado que el desenfoque periférico puede afectar al estado refractivo foveal del ojo de las aves y de los primates. Incluso se ha podido ver que la retina de algunos animales es sensible a cambios locales del enfoque de la imagen, siendo capaz de desarrollar un mayor crecimiento axial exclusivamente en esa área en respuesta a la deprivación visual local (57).

Medidas de refracción periférica llevadas a cabo en humanos han demostrado que las diferencias de refracción entre la región foveal y la región periférica son especialmente significativas en el meridiano horizontal ocular. Además, Atchison y cols. (58) han demostrado que existen diferencias en esta función entre los ojos miopes y emétropes. Así, mientras que en el ojo emétrope la periferia demuestra una refracción miópica, en el ojo miope la refracción periférica demuestra una tendencia hipermetrópica. Tal vez contribuya a esto el hecho de que la superficie del polo posterior del ojo es menos oblata en el ojo miope que en el ojo emétrope (59). Por otra parte, las medidas de Logan y cols. (60) en ojos de asiáticos han confirmado que la superficie del polo posterior era prolata, lo que todavía reforzaría más la tendencia hipermetrópica en la retina periférica de los miopes debida a la curvatura de campo inducida por el sistema óptico ocular. Esta situación se ilustra en la figura 1.

Figura 1. Relación entre la posición de la retina y el plano imagen en un ojo miope y un ojo emétrope.

Existe gran preocupación e interés por este tema entre los investigadores de todo el mundo, debido a las ya conocidas tendencias miópicas de las sociedades de los países desarrollados y, particularmente, en los países asiáticos (6,61).

El valor medio anual de la progresión de la miopía entre los 6 y los 15 años se sitúa en torno a 0,5 –0,75 D según la mayor parte de los estudios publicados (tabla 2). En uno de ellos se concretó que la progresión era más rápida entre los 6 y los 10 años que entre los 10 y los 17 (62), mientras que Edwards y cols. (63), en una población de 6 a 12 años en Hong Kong, encontraron una mayor progresión entre los 9 y los 11 años (63), coincidiendo con los resultados de Pointer en el Reino Unido (23). En otro estudio, Pärssinen y cols. (64) encontraron un aumento anual de la miopía mas elevado en niñas que en niños. Por estos motivos, han sido muchos los estudios realizados para averiguar cuál es la verdadera incidencia de la miopía en niños y adolescentes, cuál la velocidad de progresión y cómo poder detener o ralentizar la progresión a esas edades.

En los estudios que incluyen usuarios de bifocales, multifocales o LC, no se incluyen los resultados de las poblaciones control, usuarios de gafas monofocales.

De entre los estudios presentados en la tabla 4 se destacan algunos de los más relevantes relacionados con el uso de fármacos como la atropina (90,92) o la pirenzepina (87,93), el uso de gafas bifocales y multifocales y el uso de lentes de contacto de diferentes tipos, principalmente RPG de geometrías convencionales (85) y de geometría inversa para ortoqueratología (88) entre otros (6):

• Estudio COMET (Correction of Myopia Evaluation Trial): Estudiaron la progresión de la miopía durante un período de 3 años en 469 niños de 6 a 11 años. La progresión de la miopía fue 0,2 D mayor en el grupo niños que utilizaron gafas monofocales que en los que usaron gafas progresivas con +2,00 D de adición (80,94).

• Estudio Hong Kong Progressive Lens Myopia Control: Estudiaron la progresión de la miopía durante un período de 2 años en 253 niños de 7 a 11 años. La progresión de la miopía fue 0,15 D mayor en el grupo niños que utilizaron gafas monofocales que en los que usaron gafas progresivas con +1,50 D de adición (81).

• Estudio CLAMP (Contact Lens and Myopia Progression): Estudiaron la progresión de la miopía durante un período de 3 años en 116 niños de 8 a 11 años que utilizaron LCH y LRPG. La progresión de la miopía fue 0,63 D mayor en el grupo niños que utilizaron LCH que en los que usaron LCRPG, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas en el crecimiento axial del ojo. No obstante, la mitad de esa diferencia se debió a un aplanamiento corneal, por lo que no consideraron que las LCRPG se debieran prescribir como método de elección para evitar la progresión de la miopía, aunque sí que pueden tener una ventaja adicional en este sentido si se adaptan a niños para la compensación de su miopía (85,95).

• Estudio LORIC (Longitudinal Orthokeratology Research in Children): Estudiaron la progresión de la miopía durante un período de 2 años en 70 niños de 7 a 12 años (35 adaptados con lentes de geometría inversa para ortoqueratología nocturna y 35 en un grupo control que utilizaban gafas monofocales). Durante ese tiempo el aumento de la profundidad de la cámara vítrea (PCV) fue de 0,23 mm en el grupo de usuarios de ortoqueratología y de 0,48 mm en el grupo control. Además, se pudo comprobar que contrariamente a lo que sucedía con el grupo control, en el grupo de ortoqueratología nocturna, la progresión de la miopía era menor a medida que el defecto refractivo inicial era mayor (88). Sobre este punto se presenta información más detallada en el último apartado de esta revisión.

• Estudio COOKI (Children Overnight Orthokeratology Investigation): Pretende evaluar también la respuesta de los niños a la ortoqueratología nocturna y la influencia de su adaptación en la progresión de la miopía (96). Todavía no hay resultados.

• Estudio (US Pirenzepine Study Group): Estudiaron la progresión de la miopía durante un período de 2 años en 174 niños de 8 a 12 años (117 tratados con pirenzepina 2% y 57 con un fármaco placebo). La progresión de la miopía fue 0,26 D menor en el grupo niños que fueron tratados con pirenzepina, aunque las diferencias en el crecimiento axial del ojo no fueron estadísticamente significativas (87).

• Estudio (Asia Pirenzepine Study Group): Este estudio se desarrolla en Ásia com niños de entre 6 y 12 años y los datos disponibles hasta ahora son coincidentes con los referidos por el estudio realizado en Estados Unidos (US Pirenzepine Study Group) (97).

Partiendo de las conclusiones obtenidas en los estudios publicados hasta el momento, las recomendaciones clínicas son contrarias a la prescripción de gafas bifocales, lentes de contacto hidrofílicas o el uso de atropina, en el último caso debido a los efectos secundarios que pueda tener a medio y largo plazo en tratamientos crónicos (6). No obstante, las evidencias más recientes apuntan a la posibilidad de que las LCRPG de geometría convencional y de geometría inversa tengan un efecto significativo en la reducción de la progresión de la miopía en niños. De los dos estudios más recientes sobre la eficacia del uso de LCRPG en el control de la miopía, uno ha encontrado diferencias estadísticamente significativas en favor de las LCRPG en relación al uso de LCH (85), mientras que el otro no ha encontrado diferencias estadísticamente significativas entre el uso de LCRPG y gafas monofocales (84) (tabla 4). Sin embargo, en este último estudio los pacientes tenían inicialmente más miopía, córneas más curvas y había mayor proporción de mujeres que en el grupo de usuarios de gafas. Todos estos factores pueden haber contribuido para que la tendencia miópica de esos pacientes haya sido mayor, impidiendo que se detectaran diferencias significativas. Por tanto, el potencial efecto de las LCRPG de geometría convencional sobre la progresión de la miopía deberá ser sometido a estudios de mayores dimensiones y con diseños más adecuados.

En algún estudio reciente, las LCH de hidrogel de silicona en régimen de uso continuo también han demostrado que podrían reducir la progresión de la miopía en niños. Del mismo modo que sucede con las LCRPG, parte de esa reducción se debe a un efecto de aplanamiento corneal, estimado en 0,20 D y 0,15 D para los meridianos principales más plano y más curvo, respectivamente. No obstante, cabe destacar las diferencias en la progresión de la miopía entre estas lentes y las LCH de bajo Dk en uso diario.

La pirenzepina, a pesar de haber demostrado un efecto positivo en la retención de la miopía, es todavía un tratamiento controvertido dado que se trata de un fármaco cuyos efectos a largo plazo en tratamientos crónicos se desconocen.

Por su parte, la ortoqueratología nocturna ha demostrado un efecto significativo en la reducción de la progresión de la miopía mediante la ralentización del crecimiento axial (88). El mecanismo que justifica esta menor progresión de la miopía sería el efecto de miopización periférica de las imagines retinianas periféricas del ojo miope (recordemos que en general en estos ojos, la periferia retiniana es ligeramente hipermétrope, incluso en condiciones de compensación optimizada para la región central. La relación lente-córnea y las alteraciones topográficas provocadas a consecuencia de ello, serian responsables por este efecto de emetropización central y miopización periférica (fig. 2).

Figura 2. Relación lente-córnea en la adaptación de una LC RPG para ortoqueratología nocturna y mapa topográfico de diferencias pre- y post-adaptación correspondiente.

Datos publicados recientemente por Charman y cols. (98) sobre la refracción periférica en ortoqueratología, han puesto de manifiesto que la corrección refractiva aportada por estas lentes en la miopía sería favorable a la creación de un efecto de refracción periférica miópica, que según las teorías actuales podría limitar el crecimiento axial del ojo como se muestra en la figura 3.

Figura 3. Perfil refractivo meridional los 70° de la retina de un ojo miope sometido a ortoqueratología nocturna. Mientras la región central está prácticamente emetropizada, la región periférica permanece miope, produciendo un patrón de enfoque diferente entre la retina central y periférica. Perfil de valores refractivos modificados de Charman y cols. (98).

Las ventajas de la ortoqueratología con respecto al uso de fármacos son evidentes desde el punto de vista médico, y lo son más aún si consideramos que la ortoqueratología nocturna, además de proporcionar un efecto demostrado sobre la menor progresión de la miopía (88), es segura (99-101) y evita el uso de cualquier elemento compensador durante todo el día.

Kerns (101-108) llevó a cabo en la Universidad de Houston (EE.UU) el primer estudio clínico controlado sobre los efectos de la ortoqueratología. Este estudio contó con un grupo de pacientes adaptados con LC para ortoqueratología con LC de geometría convencional (n=18) que se iban aplanando progresivamente a medida que se conseguía una reducción de la miopía de aproximadamente 0,50 D con la lente anterior. Paralelamente incorporó dos grupos control, uno de usuarios de LC adaptadas según criterios no ortoqueratológicos (n=13) y otro de no usuarios de LC (n=3). Los pacientes sometidos a ortoqueratología tenían hasta –3,50 D de miopía y hasta –1,00 D de astigmatismo. En ambos grupos de usuarios de LC se observaron reducciones de la miopía, principalmente en el grupo de ortoqueratología, mientras que en el grupo de usuarios de gafas, la miopía aumentó.

Según Kerns, el factor más importante que determinaba la capacidad para reducir miopía con la adaptación ortoqueratológica era el factor de forma, que a medida que se aproximaba al valor cero, dificultaba más la reducción miópica adicional.

Actualmente existen discrepancias en cuanto al efecto benéfico de la ortoqueratología en la disminución de la progresión de la miopía en adolescentes y niños. Así, aunque existen numerosos relatos clínicos de disminución de la progresión de la miopía, las investigaciones científicas todavía no han clarificado este aspecto. El estudio LORIC (Longitudinal Orthokeratology Research In Children) ha demostrado un retardo en el crecimiento de la LA del ojo del 46% en un plazo de 2 años en niños de Hong Kong frente a otros que utilizaron otros métodos de compensación de la miopía (88). Sin embargo, otros autores han visto algunos fallos metodológicos y, por tanto, no existe una evidencia científica suficientemente fuerte que justifique la aplicación de este tipo de terapia en niños y adolescentes de un modo sistemático para prevenir la progresión de la miopía (110).

Se trata de un estudio realizado durante 2 años con 43 niños de entre 8 y 12 años en 8 clínicas distintas. Todos los pacientes acudían para realizar ortoqueratología nocturna y tras explicar a los padres la naturaleza del estudio decidieron participar en el mismo. Durante el estudio, 8 pacientes dejaron de utilizar las lentes, restando 35 pacientes.

El primer fallo metodológico consistió en que el grupo control de 35 usuarios de gafas monofocales no fue seguido longitudinalmente por los mismos investigadores, sino que habían sido reclutados para un estudio anterior (81). Las características de ambos (control y problema) en cuanto a raza, sexo, edad y ametropía inicial fueron las mismas.

Las variables consideradas en el estudio fueron el error refractivo medido por métodos subjetivos sin cicloplejía, los radios de curvatura corneales medidos por queratometría, la LA y la PCV determinadas con biometría ultrasónica. Las lentes utilizadas fueron lentes RPG de geometría inversa tetracurva y pentacurva, fabricadas en material Boston XO o Paragon HDS 100.

Otro fallo reside en que los estudios que implican el uso LC RPG y, en particular, los que usan LC RPG de geometría inversa han de tener en cuenta que la medida del error refractivo no es válida para diferenciar entre la progresión de la miopía entre los sujetos que usan las LC y la población control que no las usa. Esto es debido a que las alteraciones de la topografía corneal no intencionadas inducidas por las LCRPG convencionales y las alteraciones intencionadas de la ortoqueratología no son comparables, pudiendo inducir a error sobre la verdadera magnitud de la progresión. No obstante, las variaciones en la LA, y principalmente en la PCV, son ajenas al efecto mecánico de moldeo de la córnea y, al mismo tiempo, están altamente correlacionadas con el cambio refractivo. Por eso, la PCV es el mejor indicador para evaluar la eficacia de los métodos para retener la progresión de la miopía que impliquen el uso de LC y principalmente de LCRPG de geometría inversa. Otras consideraciones a este respecto pueden ser consultadas en la bibliografía disponible (111,112).

Los mecanismos sugeridos para esta reducción de la progresión de la miopía no se encuentran en una reducción de la LA motivada por el aplanamiento corneal, puesto que, además de que los cambios en ambas variables no se correlacionaron entre si, dicho aplanamiento no tendría efecto en la PCV. No obstante, como se ha podido ver, las diferencias entre el grupo clínico de ortoqueratología nocturna y el grupo control en cuanto al crecimiento de la PCV fueron estadísticamente significativas.

Se centra en la evaluación de la ortoqueratología nocturna y su influencia en la progresión de la miopía en niños (96). No existen todavía resultados longitudinales sobre la influencia de la ortoqueratología nocturna en la progresión de la miopía en niños. Además, casi no se ha documentado la seguridad y la eficacia del tratamiento en este segmento de la población.

Los métodos a los que se ha recurrido tradicionalmente para retener la progresión de la miopía como el uso de gafas de adición bifocal, LC o fármacos como la atropina, se han mostrado ineficaces, en el caso de la atropina debido a los efectos secundarios en tratamientos crónicos (113).

En cuanto a las LCRPG de geometría convencional, no han demostrado un efecto significativo en la reducción de la miopía cuando se compararon con LCH (85) o gafas monofocales (84).

Actualmente existen evidencias que confieren a las LCRPG de geometría inversa para ortoqueratología un efecto significativo en la reducción de la progresión de la miopía en niños (88, 114). La confirmación de estos resultados en estudios controlados y randomizados de mayor dimensión serán cruciales para el éxito futuro de la ortoqueratología nocturna y su aplicación con el propósito de reducir la progresión de la miopía.

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