GARCÍA POUS M, GARCÍA DELPECH S, UDAONDO MIRETE P, SALOM ALONSO D, DÍAZ LLOPIS M, MONTALT RODRIGO JC

SUMMARY

GOOD RESPONSE TO THERAPEUTIC CONTACT LENS IN AN IDIOPATHIC BILATERAL SPONTANEOUS CORNEAL PERFORATION>

Introduction: Idiopathic spontaneous bilateral perforation is a remarkable success only described in a seventeen reports. We report a woman with a simultaneous and idiopathic bilateral corneal perforation with very good response to treatment with therapeutic contact lens (CL).

Case report: A 92-years-old woman with a history of aphakia and progressive and painless loss of vision in both eyes, presented with bilateral corneal perforation: In right eye (RE) a central small self-sealing corneal perforation, and in left eye (LE) a complete corneal melting with total hypotony. Cyanocrylate tissue adhesive and therapeutic CL were done in RE. CL with patching were applied in LE, waiting for evisceration. Two days before, RE was similar, but LE had a corneal recovery with anterior chamber and intraocular pressure, so a penetrating keratoplasty was performed.

Conclusion: Therapeutic CL is a good transient option in corneal perforation and it can change the final treatment and prediction of the eye.

Key words: Bilateral corneal perforation, cyanocrylate, therapeutic contact lens.

RESUMEN

Introducción: La perforación corneal bilateral idiopática es un proceso muy poco frecuente, del que solo se han descrito 17 casos. Se presenta una paciente con perforación corneal bilateral simultánea en la que la adaptación de lentes de contacto terapéuticas ha sido fundamental para su tratamiento.

Caso clínico: Mujer de 92 años que acude a urgencias remitida desde centro privado por perforación corneal. Antecedentes oftalmológicos de interés: Afaquia de varios años de evolución. En la exploración biomicroscópica se observa microperforación corneal central en ojo derecho (OD), Seidel positivo a la mínima presión y cámara anterior conservada, sin signos de inflamación ni infección. En ojo izquierdo (OI) se observa un «melting» corneal total, atalamia e hipotonía. Se instaura tratamiento en OD, aplicando cianocrilato sobre la microperforación, lente terapéutica, antibioterapia tópica y sistémica; y, en OI se adapta lente terapéutica, oclusión y antibioterapia, a la espera de una posible enucleación. A los dos días, la paciente presenta OD estable y en OI se observa una recuperación del estroma corneal con cámara anterior y tono ocular, por lo que se decide realizar una queratoplastia tectónica en OI.

Conclusión: La adaptación de una lente terapéutica en casos de perforación corneal puede ser fundamental para el pronóstico y futuro tratamiento del ojo afecto.

Palabras clave: Perforación corneal bilateral, cianoacrilato, lente de contacto terapéutica.

La etiología de las perforaciones corneales es múltiple y variada, pudiendo ocurrir en numerosas circunstancias. Independientemente de la causa y el tipo de perforación, el tratamiento siempre está dirigido a mantener y restaurar la integridad del globo ocular. Las microperforaciones corneales se producen principalmente asociadas a complicaciones del ojo seco y a problemas inflamatorios que afectan a la córnea, como la artritis reumatoide o la granulomatosis de Wegener. Lekskul y cols. (1) realizaron una revisión sobre las perforaciones corneales no traumáticas y encontraron que en el 87% de los casos afectaban a mujeres, siendo la causa más frecuente la queratoconjuntivitis seca. Además, en el 40% de los casos, las úlceras corneales asociadas a queratoconjuntivitis seca eran bilaterales, presentando un curso tórpido incluso llegando a la perforación corneal en uno de cada cuatro casos.

El tratamiento consiste en el uso de parche compresivo o en la adaptación de una lente de contacto (LC) terapéutica blanda. Las LC están indicadas en las perforaciones corneales menores de 2 mm de diámetro, de poco tiempo de evolución (menos de 72 horas) y de bordes bien coaptados. En las perforaciones mayores de 2 mm, se procederá primero al sellado con cianocrilato, adaptando posteriormente la LC. La presentación en un mismo paciente de una perforación corneal bilateral, simultánea en el tiempo, es muy poco frecuente, habiéndose encontrado en la literatura únicamente 17 casos publicados de perforación corneal espontánea bilateral (2).

El propósito de la exposición de este caso es explicar cómo se ha resuelto una perforación corneal bilateral con la adaptación de LC terapéuticas.

Mujer de 92 años de edad, que acude a urgencias remitida desde otro centro por presentar perforación corneal. Refiere que en los últimos días su visión ha empeorado y tiene molestias en el OI. No presenta antecedentes sistémicos de interés y entre sus antecedentes oftalmológicos destacan haber tenido siempre alteraciones oculares por ojo seco y afaquia bilateral desde hace años. En la exploración ocular biomicroscópica se observa una microperforación corneal central de bordes bien coaptados (aprox. 2 mm de diámetro), Seidel positivo a la mínima presión y cámara anterior conservada, sin signos de inflamación ni infección en OD. En OI se observa "melting" corneal total, atalamia e hipotonía total.

Después de analizar la situación de la paciente se decidió la siguiente actuación: En el OD, proceder al secado de la microperforación corneal, aplicar una gota de cianocrilato (Histoacryl‚, B. Brann Melsungen AG, Germany), y adaptar una LC terapéutica junto a antibioterapia tópica (ciprofloxacino y tobramicina, una gota cada 6 h) y sistémica (ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas, vía oral) (fig. 1), mientras se esperaba una queratoplastia. En el OI se aplica una LC terapéutica de parámetros similares a la aplicada en el OD y se hace vendaje ocular oclusivo a la espera de una posible evisceración (fig. 2). Las LC utilizadas con fines terapéuticos han sido lentes de hidrogel de silicona para 30 días de uso continuo (Focus Night & Day^®, Ciba Vision), con curva base 8,40 mm y diámetro 13,80 mm, de refracción neutra. Se eligió esta lente por su elevada transmisibilidad (Dk/t 175 x 10-9 barrer/cm).

Figura 1. Microperforación corneal del OD sellada mediante cianocrilato, que permite mantener una cámara anterior estable.

Figura 2. «Melting» corneal central del OI que, en la fotografía, se corresponde a la zona rodeada por un anillo blanquecino de fibrosis y edema, aplanamiento de la cámara anterior y ausencia de signos de infección.

Se controló a la paciente diariamente, observándose que a los dos días se produjo mejoría importante del OI, con recuperación parcial del estroma corneal y del tono ocular, refiriendo disminución del dolor y siendo la AV de percepción luminosa. El OD permanecía estable, manteniéndose el tratamiento y la LC hasta el día de la cirugía.

Ante esta mejoría, se desechó la posibilidad de eviscerar el OI y se decidió un tratamiento definitivo para AO, realizándose en el OD una limpieza parcial del cianocrilato y un recubrimiento con membrana amniótica; y, en el OI, una queratoplastia penetrante con finalidad tectónica, sin ninguna incidencia durante la cirugía ni en el postoperatorio inmediato. La cirugía se realizó bajo anestesia peribulbar, evitando el balón de compresión y aumentando el tiempo de espera para una mejor difusión de la anestesia. Tras realizar la trepanación casi completa de la córnea de la paciente, se colocó una interfase de viscoelástico sobre la que se puso la córnea donante, suturándose tres puntos de referencia (a las 3, 6 y 9 h) evitando así trabajar a cielo abierto. Posteriormente, se extrajo la córnea de la paciente por cuadrantes y se suturó el botón donante a las 12 horas, procediendo a la sutura del resto del botón con puntos sueltos. A los quince días, la perforación del OD se había sellado (fig. 3) y el OI presentaba un botón corneal transparente sin signos de inflamación ocular (fig. 4). Actualmente, tras seis meses, la paciente continúa estable.

Figura 3. OD 15 días después del recubrimiento con membrana amniótica. Se observan restos de la membrana en la mitad inferior de la córnea, menor cantidad de cianoacrilato, ya que se procedió a su limpieza en quirófano, y tapón de membrana amniótica en la microperforación.

Figura 4. OI 15 días postqueratoplastia. Se observa botón corneal transparente con ojo asintomático.

El tratamiento de las perforaciones oculares tiene dos objetivos: Uno, tratar la perforación para mantener la integridad del globo ocular; y, otro, tratar la causa para evitar recidivas. Beele y cols. (3) describen el caso de una paciente de 80 años de edad que presenta un «melting» corneal bilateral, llegando a la perforación, asociado a un pénfigo paraneoplásico. En nuestro caso no existe ningún antecedente sistémico de interés, pero sí una historia de queratoconjuntivitis seca que evoluciona a úlcera y lisis corneal, y finalmente a una perforación bilateral. En la literatura existen diversos casos descritos de perforaciones corneales bilaterales espontáneas, secundarias patologías corneales como queratocono, queratitis marginal de Fuch’s, y otras patologías sistémicas como amiloidosis sistémica familiar, oftalmoplejía externa en miopatía mitocondrial (2,4). El tratamiento aplicado en un primer momento consiste en un parche temporal de la perforación mediante lente terapéutica asociada o no a cianocrilato, vendaje compresivo o parche multicapa de membrana amniótica, hasta conseguir un tratamiento definitivo mediante queratoplastia penetrante. Moschos y cols. (5) realizan una revisión de 385 casos de microperforación corneal tratados mediante cianocrilato y LC terapéutica, con buena evolución, incluso en algún caso de perforación mayor de 3 mm de diámetro evitando así la evisceración. Aunque las indicaciones de las LC terapéuticas para las perforaciones corneales no incluyen las características descritas en el OI, es importante enfatizar que su uso ha sido fundamental en el tratamiento definitivo de esta paciente. Por lo tanto, las LC terapéuticas en perforaciones corneales mayores de 2 mm y de bordes mal coaptados, aunque no son la solución definitiva, pueden cambiar el pronóstico y el tratamiento definitivo del ojo afectado.