Figura 1. Absceso corneal central (izquierda) y leucoma antes de cirugía (derecha).
FERNÁNDEZ DEL COTERO JN, VELARDE JI, GUTIÉRREZ C, ROLÓN L
SUMMARY
MISUNDERSTOOD USE IN A DAILY DISPOSABLE CONTACT LENS WEARER WITH CORNEAL ABSCESS DUE TO PSEUDOMONAS
Purpose: A case of corneal abscess due to Pseudomona aeruginosa in a daily disposable contact lens (CL) wearer with misunderstood use.
Case report: A 23-year-old man, daily disposable CL wearer, that complaints of 48 hours eye discomfort, asking for a second opinion, was studied. He relates that he uses each daily wear CL for period of three days and eight hours each day. A central corneal abscess was observed and Pseudomona aeruginosa was isolated in bacteriological culture. Six months later, best corrected visual acuity was 20/30 and a corneal leucoma affecting visual axis was defined. One year later an 8 mm autologous ipsilateral rotating penetrating keratoplasty was performed to move central leucoma out of the visual axis.
Conclusion: Misunderstanding or a bad information about the use of CL can lead to wrong effects like this case with corneal abscess due to Pseudomona.
Key words: Daily disposable contact lens, Pseudomona aeruginosa, rotating penetrating keratoplasty.
RESUMEN
Objetivo: Describir el caso de un paciente con mala interpretación del uso diario de las lentes de contacto (LC) de reemplazo frecuente que presentó un absceso corneal por Pseudomona aeruginosa.
Caso clínico: Paciente de 23 años, usuario de LC de reemplazo diario, que acude a consulta, para obtener una segunda opinión, al presentar disconfort en las anteriores 48 h. Refiere que usa cada LC ocho horas al día durante tres días. En la exploración oftalmológica se observó un absceso corneal central y el estudio bacteriológico resultó positivo para Pseudomona aeruginosa. A los 6 meses la agudeza visual con la mejor corrección era 20/30 y el leucoma corneal afectaba al eje visual. Un año después se realizó una queratoplastia rotacional penetrante ipsilateral autóloga para desplazar el leucoma del eje visual.
Conclusión: La mala comprensión o información sobre el uso de las LC puede dar lugar a situaciones anómalas que favorecen la presencia de efectos secundarios como la infección corneal por Pseudomona aeruginosa, patógeno oportunista y principal organismo que causa las úlceras corneales infecciosas en portadores de LC.
Palabras clave: Lentes de contacto reemplazo diario, Pseudomona aeruginosa, queratoplastia rotacional.
INTRODUCCIÓN
A pesar de las mejoras tecnológicas en los materiales y soluciones de limpieza, las úlceras infecciosas en portadores de lentes de contacto (LC) no han desaparecido.
La infección en portadores LC es una complicación poco común, pero potencialmente devastadora. La córnea posee múltiples mecanismos para combatir los organismos infecciosos; no obstante, cada uno de ellos resulta en cierto modo alterado con el uso de LC, porque: se evita el contacto de la córnea con el párpado, el flujo lagrimal decrece y, como consecuencia, disminuye el efecto de dilución de las lágrimas y el contacto con sus enzimas y anticuerpos.
La queratitis ulcerativa (también conocida como queratitis bacteriana) es la complicación más grave para los portadores de LC, siendo su presentación ochenta veces más probable en portadores de LC que en no usuarios. Además, en la queratitis microbiana asociada al uso de LC, el uso continuado es responsable del 79% de los casos. Es más, la probabilidad de desarrollar queratitis ulcerativa es 8 a 15 veces mayor en los portadores nocturnos que en los portadores diurnos.
Se sabe que el patógeno más frecuentemente identificado en las queratitis infecciosas asociadas a LC es la Pseudomona aeruginosa (1). El crecimiento bacteriano en la superficie de la LC y el trauma inducido en el epitelio corneal son importantes eventos en la patogénesis de las queratitis bacterianas.
Los objetivos de las soluciones de mantenimiento de las LC son limpiar adecuadamente la superficie de las LC, proporcionar un amplio espectro antimicrobiano que asegure su desinfección y acondicionar la LC para su uso. Para ello, estos sistemas no deben irritar los tejidos oculares ni alterar las LC, y deben ser usados de acuerdo con sus indicaciones.
Cualquier traumatismo corneal es capaz de ocasionar una reducción de agudeza visual (AV) por alteración en la transparencia corneal o cicatrices en el eje visual. Otros traumatismos son las agresiones producidas por infecciones y/o abscesos corneales, que dejan como secuela una alteración de la transparencia.
El objetivo de la presentación de este caso clínico es poner en evidencia el peligro que supone la peculiar interpretación del uso diario por los portadores de LC de reemplazo diario, que en este caso originó un leucoma central secundario a un absceso corneal por Pseudomona aeruginosa.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 23 años, usuario de LC hidrofílicas de reemplazo diario (42% etafilcon A, hidratación 58% y protección UV), que acude a consulta porque en las 48 horas anteriores ha sufrido disconfort, visión de halos en torno a las luces y visión escotópica deformada.
La anamnesis puso de manifiesto que realizaba un uso inadecuado de sus LC, al usarlas 8 h/día durante 3 días hasta completar un día de uso. Tras notar los primeros síntomas de disconfort acudió al primer centro de referencia, donde el diagnóstico a las 24 horas de evolución fue úlcera corneal y a las 48 horas absceso corneal, en tratamiento con ciprofloxacino (Oftacilox, Alcon Cusí, Barcelona, España), tobramicina (Tobrex, Alcon Cusí., Barcelona, España) y midriasis atropínica.
En esta consulta de segunda opinión, el examen del segmento anterior pone de manifiesto un absceso corneal central (fig. 1), cámara anterior grado IV con Tyndall ++ celular, pupila en midriasis e inyección mixta. El cultivo bacteriológico resultó positivo a pseudomona aeruginosa.
Figura 1. Absceso corneal
central (izquierda) y leucoma antes de cirugía (derecha).
A los 6 meses la AV con la mejor corrección era 20/30 y el leucoma corneal afectaba al eje visual. Al año se planteó un autotransplante rotacional con centrado a las 11 horas, a 2,5 mm del eje pupilar y rotación de 140º, con pupilotomía de ayuda para desplazar el leucoma del eje visual (fig. 2). La densidad endotelial paracentral antes del transplante era de 2.100 células / mm2 con polimegetismo y pleomorfismo medianos. A los 3 meses de la intervención presentaba el aspecto de la figura 3, porta una LC que mejora su AV y se está a la espera de adaptar una LC tórica que consiga la mejor AV definitiva.
Figura 2. Esquema quirúrgico:
a) centrado a las 11 horas; b) a 2,5 mm del eje visual; c) rotación 140°; d)
pupilotomía de ayuda.
Figura 3. Resultado final de
la intervención.
DISCUSIÓN
La pseudomona aeruginosa es la causa más común de queratitis bacteriana asociada al uso de LC blandas, sobre todo por uso inapropiado. Su incidencia aumenta significativamente en portadores de LC con baja permeabilidad al oxígeno y uso permanente. Los problemas más frecuentes son severas úlceras corneales seguidas a veces de perforación corneal (2).
Teniendo en cuenta las consejos del fabricante, las LC desechables de uso diario están indicadas solamente para uso durante un día (es decir, menos de 24 h, sin dormir). Están recomendadas para un solo uso, desechándose al final de cada día y reemplazándose al día siguiente por otra lente nueva. Al utilizarlas de esta forma no requieren ningún sistema de limpieza y desinfección.
En el caso que se presenta, debido al uso tan particular que realizó el paciente, era necesario un sistema de mantenimiento para alargar la vida de la LC. El paciente las guardaba en una solución única, indicada para la desinfección química (no térmica), limpieza diaria, eliminación diaria de proteínas, lubricación, aclarado y conservación de las LC. A pesar de ello presentó un absceso corneal.
La virulencia de Pseudomonas aeruginosa se relaciona con su elaboración de lipasas, hemolisinas, proteasas, exotoxinas y con la presencia de un glucocáliz de superficie. Éste les permite adherirse a las células del huésped y entre sí, aumentando la resistencia a la fagocitosis y la destrucción del complemento mediada por anticuerpos. Las lipasas atacan las membranas celulares y las proteasas digieren la sustancia fundamental de proteoglicanos, por lo que pueden producir una úlcera que se extienda con rapidez, alcanzando en 24 h dos veces su tamaño y apareciendo una perforación en 2-5 días. La úlcera puede ser central, como en este caso, o paracentral y es característica la aparición de necrosis y densos infiltrados en el estroma. Se observa un edema circundante, pliegues del estroma corneal posterior, así como placas endoteliales e hipopión. En este caso, después de más de 3 días de tratamiento no se observaba hipopión. Es frecuente observar un aspecto grisáceo epitelial difuso o «vidrio deslustrado», en la porción no ulcerada de la córnea. No es infrecuente la formación precoz de un descematocele, el ablandamiento y la perforación. Es frecuente la progresión circunferencial de las ulceraciones paracentrales o marginales, pudiendo formarse una úlcera en forma de anillo. Las infecciones por Pseudomonas aeruginosa asociadas a LC, pueden también manifestarse como opacidades granulares. El principal diagnóstico diferencial es con el infiltrado inflamatorio estéril que se observa en portadores de LC.
Para el tratamiento de estas queratitis por bacilos gram negativos los antibióticos de primera elección son los aminoglucósidos (tobramicina, gentamicina, amikacina y netilmicina). La combinación de cefazolina y tobramicina es eficaz contra aproximadamente el 95% de todos los aislamientos bacterianos oculares y todas las bacterias comunes. La monoterapía con fluoroquinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino y ofloxacino) también suele ser efectivo en un 95% de los casos de queratitis bacteriana (3).
Cualquiera de las lesiones corneales descritas es capaz de ocasionar una reducción de la transparencia corneal. La existencia de una cicatriz lineal y/o leucoma corneal afectando al eje visual tiene varias opciones para su solución. En los casos de leucomas muy superficiales, la queratoplastia lamelar ó la fotoqueratectomía terapéutica con láser excimer pueden solucionar el cuadro. Si la afectación estromal es mas profunda, como en este caso, obliga a profundizar para intentar mejorar la disminución de AV.
La queratoplastia penetrante homóloga central se realiza rutinariamente en situaciones clínicas convencionales (queratocono, descompensación corneal secundaria, etc.). En algunos casos de pacientes jóvenes, con reserva endotelial y presencia de un leucoma de tamaño moderado que afecte al eje visual, la queratoplastia penetrante rotacional autóloga ipsilateral puede ser una opción quirúrgica de tratamiento con resultados satisfactorios.
La complicación más frecuente es la presencia de un alto astigmatismo post-queratoplastia, y aunque algunos autores indican que en la auto-queratoplastia rotacional es algo mayor que en la convencional (4), tanto ésta como otras ametropías pueden ser candidatas a diferentes y efectivos métodos, incluida la cirugía refractiva, para obtener la rehabilitación visual y un buen resultado funcional (5).
BIBLIOGRAFÍA