RESUMEN

Objetivo: Se describe la adaptación de una lente de contacto rígida permeable a los gases (LCRPG) de alta excentricidad modificada en un paciente de 17 años con queratocono paracentral inferior, que no toleraba las LC esfero-progresivas primero e híbridas después, que le habían adaptado anteriormente.

Caso clínico: Se confirma el diagnóstico de queratocono paracentral inferior a 1,19 mm del centro geométrico de la córnea, con una potencia en ápex de 51,89 D y un espesor de 500 micras en OD. Se inicia el protocolo de adaptación con una LC de geometría asférica (e = 0,6), que no da buen resultado. Posteriormente se adapta una LC asférica de alta excentricidad que respeta el ápex y con la que alcanza AV 0,900, aunque refiere sensación de cuerpo extraño, que limita el porte a 3 h/día. Finalmente, la LC se somete a un procedimiento de pulido de bordes tras el cuál se consigue el mismo patrón correcto de adaptación, desapareciendo la intolerancia a la LC. Seis meses después mantiene un buen patrón de adaptación, sin complicaciones, con buena AV y porte satisfactorio de la LC durante 5 h/día.

Conclusiones: La LCRPG es el método más eficaz en la compensación del queratocono en sus estadios iniciales y moderados, aunque a veces puede ser necesaria la modificación de algún parámetro para su adaptación exitosa.

Palabras clave: Queratocono, astigmatismo irregular, lentes rígidas permeables al gas, excentricidad, pulido de bordes.

El queratocono es la principal indicación para adaptación de LC en patología corneal, siendo el tratamiento de elección en un 90% de los pacientes. Actualmente, existen diferentes lentes de contacto (LC) con características especialmente enfocadas al manejo de esta alteración, fabricándose en materiales cada vez más permeables al oxígeno y, por tanto, tolerándose mejor durante más tiempo.

El manejo del queratocono depende en gran medida de su grado de evolución clínica, de modo que pueden proponerse diferentes actuaciones para los queratoconos incipientes, que van desde el uso de la gafa hasta la adaptación de LC hidrofílicas tóricas, mientras que en los queratoconos moderados y severos puede estar indicado el uso de: LC rígidas permeables al gas (LCRPG) de diferentes geometrías, LC híbridas, la combinación de LC hidrofílica y LCRPG (piggy-back), lentes esclerales o de la LC Rose K. Por último, en aquellos pacientes que no toleran las LC o no obtienen una AV aceptable (>0,3) y estable con las mismas, está indicado el tratamiento quirúrgico (1).

En la actualidad la topografía corneal representa un potente y sensible medio para evaluar la superficie corneal anterior (SCA) permitiendo diferenciar el queratocono en sus diferentes estados evolutivos, siendo de gran ayuda a la hora de seleccionar la geometría y parámetros de la LC adecuada para cada paciente (2).

El propósito de este artículo es presentar el caso de un paciente joven afectado de queratocono con intolerancia a las LC que le habían adaptado, así como recordar que las posibilidades no se acaban cuando ya se han agotado las LC disponibles en el mercado, pues todavía se puede recurrir a la modificación de su diseño mediante diferentes retoques.

Varón de 17 años diagnosticado de queratocono e intolerante al porte de LC que, en junio de 2004, acude a consulta pensando que las opciones de rehabilitación visual para su OD se han agotado. No hay antecedentes familiares de interés. En la anamnesis refiere picor, cefaleas, poliopía esporádica y pérdida de visión de 2 años de evolución en su OD, que en ese momento presentaba AV 0,200, mientras el ojo contralateral conservaba una AV 0,900. La AV con la mejor corrección en gafa era de 0,400 para el OD.

En la exploración se observaron signo de Munson, estrías de Vogt, nervios corneales prominentes y ligero adelgazamiento paracentral inferior. El análisis topográfico del OD mediante EyeSys mostró un cono de localización paracentral inferior a 1,3 mm del centro geométrico de la córnea y una curvatura en el ápex de 51,89 D (fig. 1), correspondiente a una morfología queratocónica de pajarita asimétrica torcida inferior con una severidad de grado III (3). Su queratometría era de 7,10 (100º) x 7,80 (10º) con un astigmatismo corneal de 4,5 D. El análisis paquimétrico mediante Orbscan mostró un espesor promedio de 511 µm en la región más adelgazada y 496 µm en el ápex (fig. 2). El OI presentaba un patrón topográfico similar, pero menos marcado, con una potencia en ápex de 46,16 D (fig. 1) y en la zona más adelgazada tenía 520 µm de espesor (fig. 2). La PIO medida con tono-pen XL fue de 13 y 14 mmHg para OD y OI, respectivamente.

Figura 1. Topografía corneal en mapa de color estandardizado en el protocolo pre-adaptación de la LC.

Figura 2. Topografía paquimétrica en el protocolo pre-adaptación de la LC.

Se inició un protocolo de adaptación de LCRPG, probándose en primer lugar una geometría asférica Zeiss A90 de e = 0,6, diámetro 9,35 mm y curva base de 7,70 mm, que posteriormente fue modificándose para mejorar la adaptación, no obteniéndose un buen resultado (fig. 3a). Posteriormente se adaptó una LC Conflex 100 KE asférica de alta excentricidad (e = 0,9) (tabla 1) que proporciona una mejor adaptación (fig. 3b). Ésta respetaba el ápex y le permitía al paciente alcanzar una AV = 0,900; sin embargo, el paciente refería sensación de cuerpo extraño que le impedía un porte superior a 3 h/día. Finalmente, la LC se sometió a un procedimiento de pulido de bordes consiguiéndose el mismo patrón correcto de adaptación, desapareciendo la intolerancia a la LC.

Figura 3. Fluorograma de la adaptación: a) geometría asférica de e= 0,6; b) geometría asférica de e= 0,9.

Actualmente tras seis meses de adaptación, el fluorograma presenta un buen patrón de adaptación, sin complicaciones, buena AV con porte satisfactorio de 7-9 h/día. No ha habido progresión del cono, sino que ha aumentado el ancho de su base, produciéndose un aplanamiento de 1,75 D (fig. 4), pareciendo indicar que la LC ha inducido un cierto efecto freno. El seguimiento del paciente se mantiene cada seis meses para valorar el estado de la adaptación, integridad corneal, la progresión del cono y realizar la oportuna toma de medidas si fuera necesaria.

Figura 4. Topografía corneal comparativa del paciente 6 meses post-adaptación y 7-9 horas diarias de porte.

En el presente caso por tratarse de un queratocono paracentral avanzado se ha elegido una LC de geometría asférica de excentricidad 0,9 (4), con la que se obtuvo una buena adaptación sobre la base de un ligero contacto en centro y periferia, esto es, con la conocida técnica de los tres puntos. No obstante, cuando el paciente refiere sensación de cuerpo extraño, suele intentarse una mejor adaptación mediante una LC híbrida o un sistema piggy-back. Sin embargo, puesto que en este paciente ya habían fracasado intentos previos con ambas técnicas, se decidió disminuir el grosor de los bordes de la LC mediante técnica de pulido, mejorando así el único aspecto que fallaba en la adaptación. Con este retoque se consigue un mejor levantamiento del borde que contribuye a reducir la sensación de cuerpo extraño, se reduce ligeramente el diámetro de la LC y consecuentemente la tendencia es algo más abierta. Esta modificación mejora el intercambio lagrimal, que junto con la permeabilidad de este tipo de LC (100 barrer) suele permitir una tolerancia superior a 8 h/día.

Además de la desaparición de la sensación de cuerpo extraño e intolerancia a la LC, otro hecho clínicamente importante es la disminución en 1,67D del poder dióptrico de la SCA tras seis meses de porte de la LC, efecto ya descrito anteriormente por otros autores (8,9). El adelgazamiento corneal presente en este tipo de alteración supone una menor rigidez y, por tanto, una mayor susceptibilidad corneal a que la LC induzca un cierto freno en la progresión del queratocono en algunas pacientes. En este caso, el efecto mecánico de la LC junto con la baja rigidez ocular resulta en un ligero aplanamiento central de la córnea que, por el momento, contiene la progresión del cono y permite una buena calidad de visión.

No se ha encontrado descrito ningún caso de retoque sobre una LC de estas características para mejorar su tolerancia en pacientes con córneas queratocónicas, siendo relativamente frecuente replantearse el radio y diámetro de la LC de prueba en busca de una mejor estabilidad y centrado de la LC.

Finalmente recalcar que la LC es el tratamiento de elección para el queratocono, aunque a veces se haga necesaria la modificación artesanal de algún parámetro para su adaptación exitosa.

1. Alió JL, García-Lledó M. Adaptación de lentes de contacto en queratocono. Rev Esp. Contact. 2004; 11: 85-90.
2. McMahon TT, Anderson RJ, Roberts C, Mahmoud AM, Szczotka-Flynn LB, Raasch TW, Friedman NE, Davis LJ. CLEK Study Group. Repeatability of corneal topography measurement in keratoconus with the TMS-1. Optom Vis Sci. 2005; 82: 405-415.
3. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol 1998; 42: 297-319.
4. EdringtonTB, Szczotka LB, Barr JT, Achtenberg JF, Burger DS, Janoff AM, Olafson HE, Chun MW, Boyle JW, Gordon MO, Zadnik K. Rigid contact lens fitting relationships in keratoconus. Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study Group. Optom Vis Sci 1999; 76: 692-699.
5. Parafita MA, Díaz JA, Miñones M. Manejo clínico del queratocono: a propósito de un caso. Ver y Oír 1994; 90: 49-54.