Figura 1. Incisiones de la queratotomía interfiriendo con la zona pupilar: A) Biomicroscopía; B) Proyección del disco de Plácido.
GONZÁLEZ-PÉREZ J, DÍAZ-REY JA, PARAFITA MA
SUMMARY
OPAQUE TINTED CONTACT LENSES FITTING IN A CASE OF OCTOGONAL KERATOTOMY
Purpose: To show the utility of opaque tinted soft contact lenses with transparent pupil when the incisions of refractive surgery get in the way of the light across the pupil.
Case report: The case of a 37-year-old Caucasian male who had octagonal keratectomy performed 18 months ago in Mexico to correct their hyperopic astigmatism in both eyes is presented. After surgery the patient is under pilocarpine 1% treatment due the internal incision edges appear affecting the optic zone. Currently the pilocarpine effect is ineffective and the patient report blurred vision and light scattering related bother decreasing the ability to make different visual tasks and inducing sensible psychological affectation. The VA was 20/50 in the RE increasing to 20/25 adding a –2 cyl 160º lens; 20/25 in the LE increasing to 20/20 adding a –0.75 cyl 140º lens. The biomicroscopy examination showed the incisions adopting an octagonal shape with 3 mm of major diameter. The pupil dimension was around 5 mm in both eyes. Contact lens fitting was performed with trial lenses and finally lens design was essentially the same for both eyes Art-Lens® opaque tinted soft contact lenses with 2,5 mm pupil size, 11,5 mm iris demarcation and –1,00 D and –0,75 D in RE and LE respectively. After contact lens fitting the vision improved in both eyes and no complaint was reported due light scattering effect, thus the psychological sphere of the patient change significantly.
Key words: Opaque peripheries contact lens, homogeneous tint, artificial pupil, pupillary diameter, refractive surgery, octagonal keratectomy.
RESUMEN
Objetivo: Mostrar la utilidad de las lentes opacas de pupila transparente cuando las incisiones realizadas en procedimientos de cirugía refractiva suponen una interferencia al paso de luz a través de la pupila.
Caso clínico: Se presenta el caso de un paciente de 37 años al que 18 meses antes le habían practicado en México queratotomía octogonal para corrección de astigmatismo hipermetrópico en ambos ojos. Las incisiones afectan a la zona óptica, por lo que la pilocarpina 1% le resulta insuficiente, tiene mala AV por AO, molestias intolerables en condiciones mesópicas, y afectación psicológica importante. Las AV eran OD = 20/50 que mejoraba a 20/25 con –2 cil. 160º; OI = 20/25 que mejoraba a 20/20 con –0.75 cil 140º. Al biomicroscopio se observan las incisiones de la queratotomía teniendo, el octágono que forman, un diámetro mayor de 3 mm. Pupilometría 5 mm AO. El proceso de adaptación comienza con dos LC de prueba y finalmente se adaptan LC Art-Lens® con pupila artificial fija de 2,5 mm, diámetro de iris artificial de 11,5 mm y potencias –1,00 D y –0,75 D en OD y OI, respectivamente. Se solucionaron satisfactoriamente las molestias del paciente y mejoró sensiblemente su estado psicológico.
Palabras clave: Lentes de contacto opacas, tintado uniforme, pupila artificial, diámetro pupilar, cirugía refractiva, queratotomía octogonal.
INTRODUCCIÓN
El interés de los contactólogos y fabricantes por las lentes de contacto (LC) tintadas se remonta ya a la aparición de los materiales hidrófilos. Uno de los motivos por los que cada vez existen más laboratorios dedicados a la fabricación de LC tintadas es la consecución de la modificación aparente del color del iris, aspecto que en la sociedad moderna está influenciado por la moda y el mundo de la imagen. Tanto es así que el organismo internacional que clasifica los diferentes tipos de LC las denomina «cosméticas» y las describe como aquellas LC diseñadas específicamente para cambiar la apariencia del ojo (ISO 8320-1986). No obstante, este tipo de LC es una de las principales herramientas terapéuticas de las que se dispone para mejorar notablemente la calidad visual en determinadas condiciones o alteraciones oculares (1). Es cierto que a menudo además de resolver un problema de tipo visual la LC tintada introduce un factor cosmético, sin embargo, en estos casos es primordial su efecto terapéutico y, por tanto, no pueden considerarse meras LC cosméticas.
Dentro del grupo de las LC tintadas se encuentran las LC de pupila transparente y periferia opaca. Las indicaciones más habituales de este tipo de LC son: Evitar el deslumbramiento en alteraciones como el albinismo (2), pacientes iridotomizados o con aniridia (3), desgarros iridianos traumáticos, colobomas (1) o la posible interferencia pupilar de las incisiones realizadas en procedimientos de cirugía refractiva. Este tipo de LC también puede utilizarse en el tratamiento de la diplopia y poliopía monocular (4), en el microftalmos unilateral (1) e incluso para la reducción experimental del diámetro pupilar, utilidad que tanto para fines clínicos como experimentales le ha atribuido la denominación de pupila o iris artificial.
En este caso clínico se describe la adaptación de una LC «pupila artificial» en un paciente intervenido de cirugía refractiva mediante queratotomía octogonal, aquejado de borrosidad, gran deslumbramiento y gran afectación psicológica derivada de su situación visual.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 37 años, de profesión transportista, al que 18 meses antes le habían practicado en México una queratotomía octogonal en ambos ojos para corrección de su astigmatismo hipermetrópico. Como consecuencia de la cirugía el paciente presentó problemas de borrosidad y deslumbramiento, por lo que le habían prescrito pilocarpina 1%, cuyo efecto resulta insuficiente desde hace algún tiempo. Actualmente el sujeto refiere mala visión en AO, así como deslumbramiento incapacitante para las tareas visuales en condiciones de iluminación mesópicas. En el trascurso de la consulta se constata una afectación psicológica importante.
En la exploración ocular muestra pupilas isocóricas y normo-reactivas de unos 5 mm de diámetro. Su AV sin corrección era de 20/50 en OD, mejorando a 20/25 con -2 cil 160º, mientras que era de 20/25 en OI alcanzando 20/20 con -0.75 cil 140º. La exploración biomicroscópica permite observar claramente las incisiones de la queratotomía dispuestas a modo de octágono con un diámetro mayor de 3 mm, y por tanto, en clara interferencia con su visión (fig. 1a), si bien hay que tener en cuenta la condición de miosis bajo la que se encuentra durante la exploración. Se realizó análisis de la topografía corneal mediante videoqueratoscopio EyeSys® (versión 3.1; EyeSys Technology, Houston, TX) revelando morfologías irregulares para AO con una tendencia meridional de cambio hacia patrones oblatos (fig. 2). También se observa la distorsión de los discos de Plácido provocada por la queratotomía (fig. 1b). Valores queratométricos: 6,85 (125º) x 6,80 (35º) en OD y 7,34 (175º) x 7,25 (85º) en OI. El análisis paquimétrico mediante Orbscan mostró un espesor central promedio de 664 µm en OD y 682 µm en OI (fig. 3). La PIO medida con Tonopen XL era 12 mmHg en AO. La evaluación lagrimal resultó aceptable con un BUT > 8 seg y una humectación superior a los 17 mm del hilo rojo de fenol en AO.
Figura 1. Incisiones de la
queratotomía interfiriendo con la zona pupilar: A) Biomicroscopía; B) Proyección
del disco de Plácido.
Figura 2. Topografía corneal
en mapa de color estandarizado en el protocolo pre-adaptación de la LC.
Figura 3. Topografía
paquimétrica en el protocolo pre-adaptación de la LC.
Inicialmente se adaptan LC hidrofílicas Art-Lens® de 38% hidratación, curva base 8,80 mm, diámetro 14 mm y potencias -1,00 D y -0,75 D en OD y OI, respectivamente. Se trata de una LC con pupila transparente de 2,0 mm de diámetro para OD y 3,00 mm para OI. La periferia de la LC es opaca con máscara simple y tintado uniforme cuya extensión (iris artificial) solicitada fue de 11,50 mm y coloración miel verdoso A-75 (fig. 4). En la valoración post-adaptación se observó descentramiento nasal, excesivo movimiento, incomodidad, comportamiento plano y reducción de campo visual con cierta sensación de borde (fig. 5a) en AO. Finalmente se modifico la curva base a 8,60 en OD y 8,30 en OI con pupila artificial de 2,5 mm e iris de 12,50 mm, obteniéndose una adaptación más adecuada (fig. 5b). Se solucionaron así satisfactoriamente las molestias del paciente y mejoró sensiblemente su estado psicológico.
Figura 4. LC opaca de tintado
uniforme Art-Lens AS2 A75.
Figura 5. LC opaca de tintado
uniforme Art-Lens AS2 A75.
DISCUSIÓN
Ante un caso como éste se hace necesario generar una pupila artificial que palie los síntomas visuales derivados de la distorsión y del deslumbramiento provocado por las incisiones de localización paracentral, por lo que el tratamiento de elección es la LC opaca de pupila transparente.
Actualmente para conseguir un iris artificial puede optarse por un tintado homogéneo o heterogéneo. Dadas las características oculares y personales del paciente y conocida su intención de utilizar las LC el máximo tiempo posible, se eligieron LC de tintado uniforme por ser más finas y permitir mejor oxigenación, por ser habitualmente más cómodas y porque, además, eran más asequibles para la economía del paciente. Asimismo, la baja hidratación de estas LC está indicada a tenor de las características lagrimales del sujeto. Su principal desventaja es un efecto estético más limitado.
A la hora de seleccionar la LC de prueba se han tenido en cuenta el estado refractivo, las lecturas topográficas (la queratometría no fue posible), el diámetro horizontal de iris visible (DHIV), diámetro pupilar y coloración del iris. De este modo, la LC de prueba resultó ser demasiado plana para AO con un tamaño de pupila artificial demasiado pequeño en OD con la consiguiente sensación de borde y cierta reducción de campo visual. El comportamiento plano de la LC en el OI, en conjunción con el tamaño de pupila artificial, hacían que el reborde iridiano se asomase en diferentes posiciones de la mirada. Habitualmente estas LC suelen presentar pupilas de 3,5 a 4,5 mm de diámetro, si bien en ciertas ocasiones se debe recurrir a diámetros menores para que éstas sean eficaces a la hora de evitar la distorsión y el deslumbramiento causado por alteraciones más centrales, como en este caso, en que se ha minimizado el problema disminuyendo la pupila hasta 2,5 mm. Es obvio que la utilización de una pupila artificial de menor tamaño que la apertura pupilar del paciente conlleva una cierta reducción del campo visual, si bien no es tan importante como podría parecer (5), por lo que el beneficio del recorte pupilar supera con creces los inconvenientes mencionados anteriormente.
Finalmente, debe recordarse que el componente psicológico coexistente con la alteración visual resalta todavía más la importancia terapéutica de la adaptación de este tipo de LC.
En conclusión, se describe la adaptación exitosa de una LC tintada, actuando como pupila artificial para reducir sensiblemente los síntomas visuales y psicológicos, derivados de las incisiones corneales practicadas en un caso de compensación hipermetrópica mediante queratotomía octogonal.
BIBLIOGRAFÍA