PUEYO V, LÓPEZ-PEÑA MJ, BORQUE E, BRITO C

SUMMARY

INTRODUCCIÓN

Las lentes de contacto (LC) utilizadas para objetivos terapéuticos poseen un alto grado de hidrofilia y gran permeabilidad al oxígeno. Si bien existe una amplia variedad de patologías oculares que se pueden beneficiar del tratamiento con lentes de contacto terapéuticas (LCT) (1), una de sus indicaciones más útiles está en el tratamiento de las complicaciones derivadas de la cirugía del trasplante de córnea o queratoplastia (2). Entre ellas, existen cinco situaciones en las que se encuentran especialmente indicadas: fragilidad epitelial, queratopatía bullosa, úlcera neurotrófica en el injerto, patología de la sutura y rechazo del injerto.

El objetivo de este trabajo es mostrar cómo las LCT han podido resolver algunos casos clínicos de cada una de estas situaciones, al tiempo que se recuerda el mecanismo fisiopatológico que las produce.

Paciente intervenido de queratoplastia perforante en el OI por leucomas corneales bilaterales, que acude a urgencias dos meses después de la intervención, refiriendo disminución de AV y sensación de cuerpo extraño.

En la exploración se observó queratitis epitelial del injerto (fig. 1), iniciándose tratamiento tópico con pomada de antibiótico y lágrimas artificiales. A pesar del tratamiento, a la semana el paciente presentó aumento de las molestias subjetivas correspondientes a un empeoramiento de la queratitis, por lo que se adaptó una LCT y se sustituyó la pomada por una cobertura antibiótica en colirio.

Figura 1. Queratitis epitelial del injerto.

Después de una semana tanto la clínica como la exploración en la lámpara de hendidura mostraron una importante mejoría. Se mantuvo la LCT durante un mes, tras el cual no existía alteración epitelial alguna en el injerto.

Se produce por el uso continuado de corticoides tópicos y por determinadas patologías oculares previas de riesgo. Para su tratamiento se recomienda el uso de LCT de espesor reducido y alta permeabilidad al oxígeno, con el objeto de evitar el roce constante del parpadeo, proporcionando protección a la superficie del injerto y mejorando la regeneración de las células epiteliales.

Paciente con antecedente de queratoplastia perforante hace 29 años, debida a leucomas secundarios a queratitis disciforme herpética, inició un cuadro de sensación de cuerpo extraño y visión borrosa, que fue diagnosticado como rechazo del injerto (fig. 2). Por este motivo, se inició tratamiento con corticoides tópicos y antivíricos tópicos, presentando buena respuesta terapéutica. A las dos semanas, a pesar de que el rechazo había remitido considerablemente, persistía el edema epitelial residual. Se colocó una LCT y se pautó un tratamiento con antibiótico tópico y colirio antiedema, con lo que se redujeron las molestias subjetivas.

Figura 2. Queratopatía bullosa del injerto.

En cuanto a la etiología de la QB tras queratoplastia deben distinguirse las QB primarias, debidas a insuficiencia endotelial del donante, y las QB secundarias a determinadas situaciones, como son el propio trauma quirúrgico, las inflamaciones, el rechazo del injerto, la hipertensión intraocular, etc. Cualquiera de estas situaciones conduce a un fracaso endotelial, que provoca una descompensación del injerto.

La adaptación de las LCT va dirigida a disminuir las molestias subjetivas, a eliminar -al menos en parte- el exceso de líquido estromal, a crear una superficie anterior regular y a tratar de mantener la estabilidad del injerto (3).

Paciente de 32 años con leucemia mieloide crónica que precisó trasplante de médula ósea, tras la cual presentó un cuadro de injerto contra huésped, que motivó la necesidad de repetidas queratoplastias perforantes en ambos ojos. Años más tarde se presenta en el Servicio de Urgencias presentando una úlcera central epitelial con estroma íntegro (fig. 3), con mala respuesta a la pomada antibiótica y a las lágrimas artificiales. Ante la mala evolución se colocó una LCT y se sustituyó la pomada por colirio antibiótico. En las sucesivas revisiones la úlcera se mantuvo estable, permitiendo demorar una nueva intervención quirúrgica.

Figura 3. Úlcera neurotrófica del injerto.

En el postoperatorio de una queratoplastia existen diversos factores que pueden motivar la aparición de una úlcera neurotrófica en el injerto. Entre ellos los más importantes son: la alteración de la película lagrimal, el tratamiento prolongado con corticoides tópicos, la coexistencia de lagoftalmos y la habitual alteración de la sensibilidad que presenta el injerto corneal. En estas situaciones la función de la LCT es proteger la zona ulcerada e impedir la afectación estromal del injerto. Como efecto adverso, la LCT puede inducir la formación de neovascularización profunda que dará lugar a una cicatriz hipertrófica.

Paciente con leucoma corneal denso secundario a antecedente de traumatismo perforante, motivo por el que se sometió a queratoplastia perforante. A las 2 semanas de la intervención el paciente refirió aumento progresivo de la sensación de cuerpo extraño y en la exploración se observó destensado de la sutura continua con Seidel negativo, sin apertura ni abombamiento de la zona, como se aprecia en la figura 4. Se colocó una LCT, manteniendo la cobertura antibiótica tópica. En las semanas siguientes no aumentó el destensado ni las molestias subjetivas, de modo que se pudo mantener hasta pasados 2 meses tras la cirugía, cuando se retiró la sutura continua, manteniendo los puntos sueltos.

Figura 4. Patología de la sutura.

En caso de destensado de la sutura de la queratoplastia está indicada la adaptación de una LCT si existen molestias subjetivas asociadas, Seidel positivo, edema o ectasia del injerto (4). La colocación de la LCT alivia la sintomatología, ayuda al mantenimiento de la cámara anterior, impide el aflojamiento progresivo de la sutura y favorece —en cierta medida— la cicatrización de esa zona, ya que las LCT provocan una moderada hipoxia sobre la córnea, que induce la formación de neovasos.

Paciente que sufrió una causticación accidental con cianuro de cobre y fue intervenido de queratoplastia perforante meses después del accidente. Al año de la cirugía refirió disminución de la AV y fue diagnosticado de rechazo de la queratoplastia (fig. 5). Se trató con una inyección subtenoniana de triamcinolona, iniciándose corticoterapia sistémica y tratamiento tópico con corticoides, midriáticos, hipotensores y colirio antiedema. La evolución clínica del paciente fue buena, pero persistió un leve edema epitelial, por lo que se han mantenido tanto la LCT como el tratamiento tópico.

Figura 5. Rechazo del injerto.

El uso de LCT en rechazos de queratoplastias está limitado a rechazos masivos con edema estromal intenso, rechazos refractarios a corticoides, rechazos recidivantes y casos con fragilidad epitelial o descompensación endotelial. La LCT que se adapte debe ser muy hidrófila y realizar la doble función de protección epitelial y de reservorio medicamentoso (5).

El uso de LCT en determinadas complicaciones de la queratoplastia puede resultar muy útil como complemento terapéutico, sin que la presencia de efectos adversos consecuencia de su uso represente una tasa considerable. Sus beneficios para estas patologías incluyen tanto la mejoría en la evolución de las mismas, como su mejor tolerabilidad por parte del paciente.

1. Elia J, Brito C, Benedi C, Abab P, Gómez M, Honrubia FM. Indicaciones terapéuticas de las lentes de contacto. Arch Soc Esp Oftalmol. 1980; 40: 740-742.
2. Szczotka LB, Lindsay RG. Contact lens fitting following corneal graft surgery. Clin Exp Optom. 2003; 86: 244-249.
3. Ballarín MT, Fernández J, Sánchez A, Brito C. Manejo de las lentes de contacto terapéuticas en queratoplastias. Edema del injerto. Rev Esp Contact. 1991; 2: 1-4.
4. Dana MR, Goren MB, Gomes JA, Laibson PR, Capuano CJ, Cohen EJ. Suture erosion after penetrating keratoplasty. Cornea. 1995; 14: 243-248.
5. Sánchez A, Brito C, Arrondo A, Pablo L. Tratamiento del rechazo en queratoplastia mediante lentes de contacto. Arch Soc Esp Oftalmol. 1991; 61: 551-556.