GARCÍA-RESÚA C, LIRA M, YEBRA-PIMENTEL E
SUMMARY
CLINICAL EVALUATION OF THE TEARS LIPID LAYER IN A YOUNG UNIVERSITY POPULATION
Introduction: Lipid layer stabilizes the tear film and facilities contact lens (CL) fitting since it retains the evaporation of the aqueous layer, prevents contamination of the tear film by skin lipids and avoids tears from overspilling onto the eyelid. Lipid layer thickness can be assessed by a tedious technique, rarely used in clinical settings, based on an interference phenomenon. The purpose was to assess the lipid layer of university population.
Material and methods: Interferential lipid pattern was evaluated on 32 subjects (11 men and 21 women) from 19 to 27 years old (21.19 ± 1.84 years), free from ocular or systemic pathology with lachrymal effects, by using the Tearscope® mounted on a biomicroscope Shin-Nippon® after one normal blink and after 3 strong blinks.
Results: The prevalence of interferential pattern found after one blink were as follows: open marmoreal 28.1%, closed marmoreal 37.5%, fluid 31.3% and one color pattern. After 3 strong blinks the percentage of thicker patters increased: open marmoreal: 12.5%, closed marmoreal 28.1%, fluid 34.4%, amorphous 21.9% and one case of color pattern.
Conclusion: The high prevalence of thinner patterns indicates higher evaporation rate, which has to be considered in the CL fitting process. However, it would be necessary to increase the sample study to confirm this result. Lipid layer re-evaluation after 3 strong blinks assists to correct estimation of the lipid layer and is a useful tool in the diagnosis of the meibomiam gland dysfunction.
Key words: Tear film, superficial lipid layer, interferential lipid pattern, tearscope, Meibomiam, gland dysfunction.
RESUMEN
Introducción: La capa lipídica estabiliza la película lagrimal y facilita la adaptación de lentes de contacto (LC) por retardar la evaporación de la capa acuosa, prevenir la contaminación de los lípidos de la piel y evitar que la lágrima se derrame. El espesor de la capa lipídica puede valorarse mediante una técnica tediosa, poco usada en clínica, basada en un fenómeno interferencial. El objetivo ha sido evaluar la capa lipídica de una población universitaria.
Material y métodos: En 32 sujetos (11 varones y 21 mujeres) de 19-27 años (media ± DS: 21.19 ± 1.84), sin patología ocular o sistémica con repercusión lagrimal, se determina el patrón lipídico interferencial con el Tearscope® acoplado a un biomicroscopio Shin-Nippon® después de 1 parpadeo normal y 3 parpadeos fuertes.
Resultados: La prevalencia de los patrones interferenciales después de un parpadeo fue: marmóreo abierto 28,1%, marmóreo cerrado 37,5%, fluido 31,3% y un caso de patrón coloreado. Después de 3 parpadeos aumentó el porcentaje de patrones más gruesos: marmóreo abierto 12,5%, marmóreo cerrado 28,1%, ondulado 34,4%, amorfo 21,9% y patrón coloreado 3,1%.
Discusión: La mayor prevalencia de patrones más delgados indica mayor tasa de evaporación, que ha de considerarse a la hora de adaptar LC. Sin embargo, se necesitaría mayor tamaño de muestra para confirmar este hallazgo. La reevaluación de la capa lipídica después de 3 parpadeos fuertes ayuda a la correcta estimación de la capa lipídica y es una buena herramienta para el diagnóstico de la disfunción de glándulas de Meibomio.
Palabras clave: Película lagrimal, capa lipídica, patrón lipídico interferencial, Tearscope, disfunción de las glándulas de Meibomio.
INTRODUCCIÓN
La película lagrimal (PL) se describe normalmente como una estructura trilaminar con distintos niveles de complejidad, compuesta por tres capas: lipídica superficial, acuosa intermedia y mucínica subyacente (1-3). A su vez, cada capa tiene una función específica en la formación y estabilidad de la PL. La calidad y cantidad adecuadas de cada una, así como una buena interacción entre ellas permitirá obtener una PL estable (4).
La capa lipídica superficial es relativamente delgada, su espesor es de 100 nm y es secretada principalmente por las glándulas de Meibomio alojadas en los párpados superior e inferior (5). Aporta a la PL el retardo de la evaporación de la capa acuosa subyacente y previene de la contaminación de los lípidos de la piel (6), además de servir de barrera para evitar que la lágrima se derrame por el párpado inferior (7). Por ello, el examen de la capa lipídica es importante para evaluar la calidad de la lágrima, aunque no suele realizarse en la práctica clínica (8). El espesor de la capa lipídica se puede examinar «in vivo» con la lámpara de hendidura (LH) mediante la observación de un fenómeno interferencial (reflexión especular). Sin embargo, con esta técnica el examen se reduce a una pequeña área de la córnea, limitando la fiabilidad de la técnica, ya que el espesor de la capa lipídica no es uniforme (8). Por el contrario, el Tearscope® permite la observación del patrón lipídico interferencial sobre la mayor parte de la córnea (9,10). Este instrumento con forma de cúpula, proyecta un haz de luz fría en la superficie del ojo a examinar, mientras el clínico observa el patrón lipídico interferencial en toda su extensión a través de un biomicroscopio sin iluminación (5).
Guillon clasificó el patrón lipídico interferencial en 5 categorías ordenadas según aumenta el espesor de la capa lipídica: marmóreo abierto, marmóreo cerrado, fluido, amorfo y coloreado. (9,10) (tabla 1, fig. 1) La forma y el color de los patrones interferenciales definirán el espesor de la capa lipídica (11). De este modo, los patrones más delgados como marmóreo abierto, marmóreo cerrado y fluido tendrán un color entre blanco y gris, el patrón amorfo entre amarillo-grisáceo y amarillo, y el patrón más grueso denominado coloreado presentará una serie de colores desde el amarillo-marrón hasta azul (9-11). Se debe tener en cuenta que a menor espesor lipídico, menor coloración y más uniformidad del patrón interferencial correspondiente, que será más difícil de apreciar. Mientras que a mayor espesor lipídico, el patrón presentará más colores y será más heterogéneo, siendo más fácil su reconocimiento (8).
Figura 1. Aspecto de los
patrones lipídicos interferenciales. Se incluye la prevalencia de cada uno según
Guillon y Guillon (9,10). A: Marmóreo abierto. Prevalencia 14,8%, contraindicado
para uso de LC. B: Marmóreo cerrado. Prevalencia 14,6%. La capa lipídica puede
ser estable. C: Fluido. Prevalencia 14,8%. Satisfactorio para uso de LC. D:
Amorfo. Prevalencia 19,6%. Capa lipídica ideal. E: Coloreado. Prevalencia 17%.
Capa lipídica completa. F: Globular. Prevalencia 3,8%. Capa lipídica
contaminada. LC contraindicadas.
Existen también otros patrones denominados «anormales», que representan una capa lipídica inadecuada para mantener sus propiedades intactas (4,12). Sería el caso del patrón denominado «ausente», ocasionado por la falta de capa lipídica (4), lo que puede multiplicar por cuatro la tasa de evaporación de la PL (5). Los patrones coloreados anormales o globulares representan una capa lipídica de mala calidad, que no cubre adecuadamente la capa acuosa subyacente, lo que conduce a una desestabilización de la PL. Este patrón puede ser ocasionado por blefaritis, disfunción de glándulas de Meibomio (DGM), contaminación de maquillaje, etc. (12).
Algunos estudios han encontrado una relación entre la estructura de la capa lipídica y la estabilidad lagrimal,(5) advirtiendo que la lágrima era más inestable cuanto más delgada era la capa lipídica. Guillon y Guillon (9) sugirieron que los pacientes debían tener un NIBUT de al menos 20 seg., antes de la adaptación de lentes de contacto (LC), porque éstas distorsionan la capa lipídica significativamente. En este sentido, una capa lipídica muy delgada (correspondiente a un patrón marmóreo abierto) puede representar una contraindicación para la adaptación de LC, ya que puede llevar a un aumento de la tasa de evaporación (5).
Dada la importancia de la capa lipídica en la estabilidad de la PL, el objetivo de este estudio ha sido evaluar la estructura de la capa lipídica en una población universitaria.
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio se llevó a cabo sobre 32 sujetos (11 varones y 21 mujeres) de 19-27 años (media ± DS: 21,19 ± 1,84). Ninguno presentaba sintomatología de ojo seco, cirugía previa del segmento anterior, enfermedad ocular externa o enfermedad sistémica. También se les determinó el nivel de DGM y ningún sujeto superaba el grado 1 según la clasificación de Silbert (13).
El patrón lipídico interferencial se determinó con el Tearscope® acoplado a un biomicroscopio Shin-Nippon®, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:
1) La capa lipídica no tiene un espesor uniforme, si no que es más gruesa en la parte inferior. Ésta a su vez presenta un adelgazamiento gradual desde el área inferior hasta el área central de la córnea, donde el espesor se reduce a la mitad. Esta variabilidad del espesor dependerá del grosor de la capa lipídica, que será más variable en las PL más gruesas. Esto se traduce en que los patrones lipídicos más delgados presentarán un aspecto más uniforme, mientras que los patrones lipídicos más gruesos presentarán más variabilidad en su forma. Por lo tanto, en los casos donde el espesor de la capa lipídica varíe, se deberá utilizar la porción inferior de la córnea para clasificar el patrón lipídico interferencial (8)
2) La acción del parpadeo es importante. Tres parpadeos fuertes aumentan significativamente el espesor de la capa lipídica en 19 nm en las capas más delgadas (11) y en 33 nm en las capas más gruesas (8), debido a que el parpadeo fuerte incrementa la expresión y la secreción «vis a tergo» de las glándulas de Meibomio (11,14).
Por ello, se ha examinado el patrón lipídico interferencial después de un parpadeo normal y después de 3 parpadeos fuertes, con el fin de valorar en qué medida cambia el patrón interferencial. El patrón se ha clasificado en la parte inferior de la córnea y, en caso de presentarse combinaciones de patrones, se ha optado por el predominante.
RESULTADOS
En la figura 2 y 3 se muestran los porcentajes de patrones interferenciales tras un parpadeo y después de 3 parpadeos fuertes. El 28,1% presentaba un patrón lagrimal marmóreo abierto, el 37,5% marmóreo cerrado, el 31,3% ondulado fluido y solamente un caso presentaba patrón coloreado. La determinación después de tres parpadeos consecutivos permitió observar que el 12,5% presentaba un patrón marmóreo abierto, el 28,1% era marmóreo cerrado, el 34,4% ondulado fluido, el 21,9% amorfo y el 3,1% patrón coloreado. En ningún caso se apreció un patrón anormal.
Figura 2. Prevalencia de
patrones lipídicos interferenciales después de un parpadeo.
Figura 3. Prevalencia de
patrones lipídicos interferenciales después de tres parpadeos fuertes.
DISCUSIÓN
El examen de la estructura de la capa lipídica, aunque raramente se usa en clínica, ofrece una información valiosa para el contactólogo, ya que aporta información sobre el espesor de la capa lipídica por simple observación de un fenómeno interferencial. Todos los patrones interferenciales observados denotaron PL con una capa lipídica normal. La ausencia de patrón anormal era previsible, ya que en la muestra no había patología alguna que pudiera llevar a la alteración de la PL, tal como blefaritis, DGM, etc. (12). Sin embargo, se observó mayor prevalencia de patrones indicativos de una capa lipídica más delgada.
Las capas lipídicas delgadas (patrones marmóreos) eran más prevalentes en los sujetos sintomáticos, mientras que en los asintomáticos la mayor prevalencia correspondía a patrones lipídicos fluidos (15). En el presente estudio el patrón marmóreo abierto fue el más frecuente, con una prevalencia mayor que la encontrada por Guillon (9,10). Esto indica que en estos casos se debe tener precaución al adaptar LC, ya que el patrón marmóreo abierto puede ocasionar síntomas de sequedad con LC, contraindicando su porte. Sin embargo, es necesario aumentar el tamaño de la muestra para que estos resultados sean extrapolables.
Además, se ha observado que la acción de tres parpadeos fuertes aumentaba el espesor de la capa lipídica con respecto al examen con un solo parpadeo, produciéndose disminución de la prevalencia del patrón marmóreo abierto, mientras que el patrón amorfo pasó de estar ausente a tener una prevalencia del 23,8%. Este aumento de grosor de la capa lipídica es consecuencia del aumento de la expresión de las glándulas de Meibomio secundario a un parpadeo fuerte, que sólo se producirá cuando las glándulas de Meibomio funcionen correctamente. Y, en este sentido, como se ha dicho ningún sujeto presentaba un grado mayor de 1 de DFG en la escala de Silbert (13). En los casos de capas lipídicas delgadas sin aumento de espesor después de 3 parpadeos fuertes, se debe pensar en obstrucción de las glándulas de Meibomio, observando en qué medida cambia el patrón lipídico tras la expresión de las glándulas de Meibomio. Por tanto, examinar el espesor de la capa lipídica después de 3 parpadeos fuertes tiene 2 ventajas:
1) Por un lado, ayuda a la observación de las capas lipídicas más delgadas y difíciles de clasificar, ya que comúnmente el aspecto del patrón marmóreo abierto (13-50 nm) se suele confundir con el amorfo (80-90 nm). Con 3 parpadeos fuertes aumenta 19 nm el espesor de las capas más delgadas (11) y 33 nm el de las capas más gruesas (8), el patrón marmóreo abierto después de tres parpadeos pasaría a ser marmóreo cerrado o fluido, mientras que el amorfo pasaría a verse como coloreado, siendo ambos patrones más fácil de distinguir.
2) Por otro lado, establece el diagnóstico de la obstrucción y DGM, ya que en ese caso no se produciría un cambio del patrón lipídico interferencial.
En conclusión, el examen de la estructura de la capa lipídica lagrimal es una técnica útil que aporta al contactólogo información valiosa acerca de la estabilidad de la PL mediante procedimientos no invasivos.
BIBLIOGRAFÍA