Muchos creen que la evolución y desarrollo favorable de las técnicas de cirugía refractiva corneal e implanto-refractiva acabarán por relegar la contactología a un nivel inferior. Pues bien, aún a riesgo de equivocarme, creo que el futuro prometedor de las lentes de contacto (LC) jamás debería ponerse en duda; y digo esto, sobre la base del conocimiento de la situación mundial actual y su comparación con el pasado reciente.
Comenzaremos por recordar que en 1949 solo se disponía de dos tipos de LC esclerales, de vidrio y de PMMA, cuyo proceso de adaptación era largo y costoso. Los abandonos llegaban al 33%, el 28% necesitaba entre 1 y 10 sesiones para la adaptación, un 35% requería de 10 a 35 sesiones y un 4% más de 40 (1). Actualmente, los procesos de adaptación se han hecho sensiblemente más cortos, habiendo más contactólogos y más preparados, y se dispone de más de 10 tipos de lentes con diferentes opciones en cuanto a modalidades de uso. La tabla pone de manifiesto la proliferación de marcas/laboratorios, materiales, geometrías, diseños, etc. existentes actualmente en el mercado mundial, con las que es posible afrontar casi cualquier adaptación, siempre que el paciente cumpla un mínimo de condiciones. No obstante, existen tendencias a adaptar uno u otro tipo de LC, en función del estado de salud de la córnea, conjuntiva, lágrima, etc. conjugado con las necesidades del paciente y las preferencias del contactólogo.
La práctica diaria nos dice que las LC rígidas permeables al gas (LCRPG) y las LC blandas de reemplazo convencional (LCH) están en inminente peligro de extinción, mientras el abanico de lentes disponibles de uno y otro tipo continúa siendo grande. Las LC rígidas son la opción para menos del 5% de los usuarios y las LC convencionales no alcanzan el 10%. Por el contrario, aunque se dispone de menos tipos de lentes, las LC desechables mensuales son elegidas por un 45% de los portadores y contactólogos. Pero, se está observando mayor tendencia al alza en las LC de hidrogel de silicona (LCHS) que podría situarse en torno al 15%, con la particularidad de ser la lentes de elección en la mayor parte de los sujetos con porte prolongado. Por otra parte, las LC blandas tóricas han sido las más directamente implicadas en la casi desaparición de las LCRPG, siendo usadas por aproximadamente otro 15%. Finalmente, la adaptación de otros tipos de LC no deja de ser meramente testimonial (<10%) (2).
Otro aspecto a tratar concierne a las características de los pacientes. En 2005 se calcula que el 70% de los usuarios son mujeres, porcentaje similar al de hace 50 años. Lo que si puede asegurarse es que, debido al aminoramiento de los costes y a la mayor experiencia de los contactólogos, la edad de la primera adaptación ha disminuido sensiblemente hasta situarse en torno a los15 años, comenzando el uso antes de los 20 años en el 40% de los casos. En otro 40% la adaptación ocurre entre los 20 y los 30 años, correspondiendo el 20% restante a otras edades. Más de la mitad de los usuarios actuales son profesionales y técnicos especializados, que en un 90% realizan sus actividades en interiores. La motivación para el uso fue de tipo cosmético en el 90% de los casos hace 50 años, mientras que hoy solo parece serlo en el 70%. En cuanto al tiempo transcurrido desde la primera adaptación, solo el 50% tiene menos de 10 años de uso, existiendo usuarios que han superado 25 años de porte, percibiéndose la mejor tolerancia en los usuarios de las LCHS. En 1949, el 75% de los pacientes usaban sus LC todo el día, hoy solo el 50%, existiendo muchos que usan las LC a tiempo parcial y la mayoría las ponen 6-7 días por semana. En los años 50 no había pacientes haciendo uso continuo, hoy ya existe un porcentaje significativo de personas que duermen con sus LC durante una semana e incluso algunos durante un mes. La mayoría son usuarios de LCHS.
Si la década de los 50 fue la de las LC esclerales, la de los 60 fue para las lentes corneales, los 70 correspondieron a las lentes blandas, los 80 a las LCRPG y al desarrollo de las LC desechables y los 90 a las LCHS.
Ahora existe un mejor conocimiento de las necesidades fisiológicas de la córnea y se han producido importantes avances en la tecnología de los materiales y en las técnicas de producción. No obstante, todavía se esperan mejoras que cumplan satisfactoriamente las expectativas de todos los pacientes, incluyendo las derivadas de la presbicia o de la sequedad ocular, por ejemplo.
Los pacientes tienen el irresistible deseo de «corrección visual permanente», por lo que no es de extrañar que muchos de ellos recurran a la cirugía refractiva. No obstante, las LCHS y algunas LCRPG de alta permeabilidad pueden aproximarse a lo que buscan, pues permiten un uso prolongado/continuo, confortable, sin soluciones de mantenimiento, con un coste razonable y conservando la salud ocular con muy pocas complicaciones.
En 1999 aparecieron en el mercado mundial dos LCHS (PureVision de Bausch & Lomb y Focus Night & Day de CIBA Vision). Ambos tipos de lentes se presentaron casi exclusivamente para uso prolongado, pero la mayoría de los contactólogos tenían poca o ninguna experiencia en la prescripción de LC para uso continuo. La acogida de esta nueva modalidad por los profesionales fue generalmente positiva, aunque con diferencias significativas entre países. Además, la prescripción de LCHS en uso prolongado fue mayor en pacientes de los que se tenía historia clínica previa (efectos adversos, cumplimiento, etc.) que en nuevos usuarios. En los últimos años, la penetración de las LCHS es todavía baja, aún cuando clínicamente han superado a las LC hidrofílicas en cuanto a los principales indicadores de salud corneal.
Aunque no existen datos a largo plazo sobre la incidencia de queratitis microbiana, todo parece indicar que se han reducido sensiblemente los riesgos. Los procesos inflamatorios son similares a los inducidos por los hidrogeles convencionales. En cuanto a las complicaciones mecánicas, las lesiones arcuatas epiteliales superiores parecen haber sido eliminadas con los nuevos diseños. También parece haber un ligero aumento en el grado de la conjuntivitis papilar gigante por LC (CPGLC). Para disminuir las complicaciones y lograr un confort superior se necesitan lentes con superficies más resistentes a la adherencia bacteriana, con superficies verdaderamente biocompatibles.
En 2004, se han lanzado al mercado para uso diario las lentes Acuvue Advance de Johnson & Johnson, O2 Optix de CIBA Vision Inc., y con igual fin se ha reposicionado Purevision de Bausch & Lomb, que se decanta por el uso diario, pero mantiene la indicación del uso prolongado. Tan solo un año después de esta nueva indicación, en 4 de los 5 mayores mercados mundiales las prescripciones de LCHS para uso diario superaron a las prescripciones para uso continuo. Un buen ejemplo es Canadá, donde en 2004, el 8% de las adaptaciones en uso diario eran materiales de HS y, en 2005, alcanzaban ya el 33%. O EEUU donde se ha pasado del 6% en 2003 al 35% en 2005. La evolución sugiere que existe una clara aceptación de las LCHS en uso diario por los contactólogos de todo el mundo, en tanto que el uso continuo parece haber tocado techo.
Los nuevos tipos de lentes en uso prolongado (Acuvue Advance y O2 Optix) parecen reducir o eliminar signos de hipoxia, tales como microquistes epiteliales corneales (3), pero aumentan la CPGLC y las lesiones arcuatas epiteliales superiores en un 3% de usuarios/año. También se ha visto mayor respuesta inflamatoria con las LCHS en uso prolongado (15% de usuarios/año) que con las LC en uso diario (4,5). Recientemente, se ha publicado que la incidencia de reacciones inflamatorias que necesitan tratamiento oftalmológico es mayor con LCHS que con LC blandas en uso diario (6). Por último, cabe señalar mayor incidencia de queratitis microbiana con LCHS en uso prolongado que con LC convencionales en uso diario, y ninguna diferencia entre unas y otras cuando con ambas se hace uso prolongado (7). Sin embargo, Schein y cols. (8) refiere que la incidencia de queratitis microbiana con LCHS en uso continuo, no es mayor que para uso prolongado (menor número de noches) con LCH. De todo ello se desprende que mientras el uso prolongado de LCHS ofrece beneficios para el usuario en términos de conveniencia y cosmética, existen varias cuestiones que no han sido superadas.
Las LCHS para uso diario ofrecen muchas ventajas sobre las LC convencionales de hidrogel para uso diario y captarán una parte de su mercado en los próximos años. Muchos pacientes disfrutarán de un uso prolongado más satisfactorio, de tiempos de uso más confortables, de ojos más blancos y córneas más saludables, pero habrá que ver si los efectos mecánicos continúan originando similares incidencias de CPGLC y si puede solucionarse la incompatibilidad de los componentes de las soluciones de mantenimiento con los materiales de HS. A pesar de todos sus aspectos positivos existe mucha reticencia por parte de los contactólogos para recomendar LCHS, fundamentalmente porque su coste es mayor. Así, pues, primando lo bueno sobre lo mejor, las LCHS en uso diario no alcanzarían nunca la penetración que les corresponde, y una vez más haber dispuesto de un buen producto no habrá sido suficiente. No obstante, a largo plazo, en el futuro, las LCHS podrán llegar a ser la lente de primera elección en muchos casos.
En el futuro se verá como las LC blandas de uso diario resultan desplazadas por las LC convencionales desechables diarias y por las LCHS de reemplazo quincenal o mensual. Además en los próximos 4 ó 5 años se incrementará la tendencia hacia el uso diario de las LCHS. Al mismo tiempo, el uso continuo de las LCHS crecerá en la medida en que materiales más novedosos solucionen los problemas pendiente de esta modalidad de uso. Las respuestas inflamatorias a las LCHS parecen tener etiología mecánica (9), por lo que disminuirán a medida que los nuevos materiales sean más blandos y tengan un módulo de elasticidad más bajo. Asimismo, podrán reducir la incidencia de CPGLC y lesiones arcuatas epiteliales superiores. Finalmente, la muy discutida aparición de superficies «antimicrobianas» ofrecerá la posibilidad de reducir los niveles de inflamación e infección asociados al uso de LC.
BIBLIOGRAFÍA
Manuel Ángel Parafita Mato
Profesor Titular de Oftalmología
Universidad de Santiago de Compostela