ALIÓ JL, GARCÍA LLEDÓ M

Se presentan los casos de dos pacientes afectados de queratocono, cuya evolución se ha podido seguir durante los últimos años, en los que la adaptación de las lentes de contacto más adecuadas a cada caso ha sido la solución para mantener una buena función visual.

Se realiza una reflexión general sobre este tipo de adaptaciones, al tiempo que se señalan las complicaciones más frecuentes y se analiza su causa.

Palabras clave: Queratocono, lentes de contacto asféricas, astigmatismo irregular, Piggy-Back, Soft-Perm.

El queratocono es una distrofia de la córnea, que se caracteriza por la formación progresiva de una ectasia en el área central o paracentral de la córnea, produciendo un astigmatismo miópico irregular. Ópticamente, genera una miopía axial, combinada con un astigmatismo irregular que empeora a medida que el queratocono avanza, teniendo lugar una disminución progresiva de la agudeza visual (AV). Es una enfermedad bilateral, en la mayoría de los casos, pero su evolución es asimétrica. La edad en que aparece no está definida, aunque la mayoría de los casos se manifiestan en la pubertad. El sexo es condicionante, y su origen no está claro (1). Usualmente son pacientes jóvenes que acusan disminución de AV con corrección, cambios frecuentes de graduación, muchas veces asociado con picor y frotamiento del ojo (2,3). En muchas ocasiones se encuentra discordancia entre la refracción objetiva y la subjetiva (4). Son pacientes que mejoran la AV con estenopeico y con LC.

El diagnóstico se determina por el aspecto de las sombras esquiascópicas, el aspecto de las miras queratométricas, la curvatura anormalmente cerrada de sus radios, la presencia de estrías en el estroma, el aumento de los nervios corneales, la presencia de anillo de Fleischer, paquimetría disminuida en la zona corneal afectada y en la información topográfica mediante el fotovideoqueratoscopio. En la exploración biomicroscópica se encuentra que: los nervios corneales son más visibles, en un 50% de los casos aparece el anillo de Fleischer, y en un 50% son visibles las estrías de Vogt. Al realizar la retinoscopía se producen sombras en tijera cuando el queratocono es más avanzado. El problema se encuentra en los casos incipientes en los cuales los signos y síntomas no son especialmente claros. La topografía mediante el fotovideoqueratoscopio es la mejor ayuda diagnóstica en los casos de sospecha (5-10). Si no se dispone de fotoqueratoscopio, se puede comprobar que las medidas queratométricas son irregulares y distorsionadas resultando difícil realizarlas con el queratómetro, ya que la ectasia suele ocupar de 3 a 6 mm de zona central o paracentral.

El queratocono puede clasificarse atendiendo a diversos criterios: por el resultado de las lecturas queratométricas, según la forma del cono, y/o atendiendo al grado de progresión del mismo. El criterio más habitual de clasificación del queratocono es el que se realiza teniendo en cuenta el resultado de las lecturas queratométricas. El análisis de la curvatura corneal por medio del fotoqueratoscopio proporciona información de la forma, localización y tamaño de la ectasia. Ayuda a planear la adaptación y a valorar el grado de excentricidad corneal, los cambios y la evolución del queratocono. La mayoría de las ectasias muestran: conos periféricos, que afectan a uno o dos cuadrantes inferiores de la córnea; en menor porcentaje que los anteriores, conos asimétricos (también llamados «en pajarita») los cuales presentan una alteración mayor en el área inferior de la córnea; y en tercer lugar, pueden aparecer también conos centrales, en menor proporción si cabe que los dos anteriores (11).

Cuando la enfermedad se encuentra en un período inicial, se puede conseguir una buena AV mediante compensación con gafas. Pero a medida que el queratocono avanza y la AV disminuye, se pueden conseguir mejores resultados visuales mediante la adaptación de LC hidrofílicas. El tratamiento de pacientes con queratocono se efectúa mediante la adaptación de LC en el 80% de los casos. Con dicho tratamiento se persigue proporcionar al paciente una visión aceptable con el mínimo riesgo de complicación. En los casos de queratocono incipiente no suele sospecharse de la enfermedad, solo en los casos en que el queratocono se encuentra en una fase más avanzada, o cuando existe la ectasia en el ojo contralateral se puede diagnosticar con fiabilidad (12,13). Cuando el avance del queratocono comienza a ser notorio, se debe tratar la irregularidad corneal mediante la adaptación de LC permeables, rígidas, Soft-Perm o híbrida, o mediante el sistema Piggy-Back. Se debe procurar la mejor adaptación usando los distintos tipos de LC, diseños y materiales que ofertan los laboratorios de LC. Es muy probable que haya que usar distintos tipos de LC en el mismo paciente durante la evolución de su enfermedad (14).

No existe un único tipo de LC, adecuado para el tratamiento eficaz en todos los casos de queratocono, por lo que es necesario tener en cuenta los diferentes diseños y materiales utilizados en la fabricación de LC. Es aconsejable la cirugía cuando el paciente no tolere las LC, cuando no se consiga una buena adaptación, o cuando no se logre una AV estable, esto es, inferior a 0,3.

Las LC rígidas permeables a los gases (LCRPG) son la mejor indicación para el tratamiento del queratocono, habida cuenta de que mediante su adaptación se produce la corrección de la irregularidad en la superficie cónica de la córnea, sustituyéndose por una superficie óptica regular (fig. 1) (15).

Figura 1. Topografía de una córnea queratocónica.

Para la selección de la LC de prueba es preciso contar con la necesaria información previa obtenida mediante:

A. Queratometría

B. Determinación de la forma clínica del queratocono (fotoqueratoscopia).

C. Paquimetría.

D. Refracción.

Las lecturas queratométricas son de uso limitado en las adaptaciones de LC en queratocono, pues únicamente sirven como dato de seguimiento en la progresión del mismo y, pocas veces, como base para la selección del radio base (Rb) de la primera LC de prueba.

Se debe establecer una relación entre la «K» corneal y el Rb de la LC. Por medio del método «ensayo/error» se deben seleccionar los parámetros que proporcionen una imagen fluoresceínica aceptable, teniendo en cuenta, con especial atención, la relación LC-córnea, es decir, los apoyos central y periférico, evitando que se produzcan edemas y lesiones epiteliales donde el fluorograma indique la existencia de una compresión.

No existe ninguna fórmula específica que indique cuál es la mejor adaptación, por lo que debe comenzarse por varias LC de prueba y guiarnos por la imagen fluoresceínica (16). Existen programas informáticos introducidos en los fotoqueratoscopios que nos pueden ayudar en la selección de estas lentes, pero en definitiva es la imagen fluoresceínica la que indica el camino a seguir (17).

La LC inicial debe tener una curva base próxima al promedio de las dos lecturas queratométricas, o que sea ligeramente más plana. Si se elige la K más cerrada como Rb de partida, se puede encontrar el punto de mínimo toque central una vez que la LC queda estabilizada. En los casos de queratocono central o incipiente, dependiendo del valor del astigmatismo, se cerrará K en 0,10 ó 0,15 mm. El diámetro (9,20 a 9,80) será menor a medida que avance el grado del queratocono o la situación topográfica sea más periférica.

Es el momento más decisivo e importante, pudiendo darse las siguientes situaciones:

A. LC plana. Apoya excesivamente en el centro del área del cono. La visión puede ser buena temporalmente, pero el roce continuo provoca daño epitelial, disminución de la tolerancia, cicatrización apical y riesgo de mayor evolución de la enfermedad (fig. 2).

Figura 2. Adaptación plana.

B. LC cerrada. La lágrima queda embalsada en el centro, entre la córnea y la LC, se forman burbujas al parpadear y produce poco intercambio lagrimal. La AV es mala y originamos daño epitelial y edema (fig. 3).

Figura 3. Adaptación cerrada.

C. LC paralela. La relación LC-córnea es adecuada, se produce un aclaramiento apical con un mínimo apoyo. Esta es la fórmula conocida por «tres puntos», centro y periferia. Será conveniente evaluar cada zona por separado (fig. 4).

Figura 4. Adaptación paralela.

Cuando el queratocono es incipiente y su extensión solo afecta a uno o dos cuadrantes, se pueden adaptar LC esféricas convencionales o multicurvas con bandas periféricas de aplanamiento. En estos casos hay que valorar la situación del cono:

a) Central: Adaptación centrada en la córnea con LC de diámetro y zona óptica pequeña, bandas periféricas anchas y planas.

b) Periférico: La LC tiene tendencia a desplazarse hacia el vértice del cono y a quedarse sin movimiento en el tercio corneal inferior. Cuando la ectasia no está muy avanzada puede corregirse intentando el posicionamiento sub-palpebral, con LC de diámetro y zona óptica mayor y Rb más plano sobre el hemisferio superior corneal.

En los queratoconos avanzados es aconsejable adaptar las LC apoyando más en la periferia corneal, ya que es la zona donde menor adelgazamiento presenta la córnea. De esta forma se evitarán las abrasiones centrales. En estos casos, con LC de geometría asférica se consigue un mínimo apoyo central y se mantiene una uniformidad en los apoyos periféricos. Las LC asféricas manifiestan un fluorograma uniforme con un levantamiento axial que impide el embolsamiento lagrimal paracentral (fig. 5). Los problemas en la adaptación de las LC asféricas se encuentran en los casos de ectasias excéntricas, sobre todo en los descentramientos inferiores, ya que provoca una AV inestable y halos. Con LC asférica se observa un patrón de fluoresceína estable, pero una AV inferior a la que proporciona una LC esférica. En córneas con queratocono muy avanzado se adaptarán LC con asfericidad de 0,9 a 1,4 (18).

Figura 5. Fluorograma uniforme sobre lente de contacto asférica.

Actualmente, existen materiales cuyo Dk permite más transmisión de oxígeno, por lo tanto menos anoxia, más tolerancia y más horas de uso. La combinación de materiales son una alternativa cuando se da intolerancia a las LC rígidas-gas permeable, a este sistema se le denomina Piggy-Back (19). Consiste en adaptar una LC hidrofílica y sobre ella otra LCRPG, pero implica una enorme dificultad en la adaptación y manejo por parte del paciente, así como inestabilidad del sistema.

La LC Soft-Perm proporciona, por su geometría, gran estabilidad, comodidad y calidad óptica, similar a la de una LCRPG. La zona central es permeable con un Dk de 14 y la zona periférica es hidrofílica con un 25% de H₂O. Esta LC presenta inconvenientes como: limitación de fabricación de parámetros, fragilidad en la zona de transición y coste económico (20,21).

• Varón de 20 años diagnosticado de queratocono bilateral en 2001.

• AV AO sin corrección <0,005, con corrección óptica en gafa = 0,7.

• Medidas queratométricas OD: 7,78 x 7,36 y OI: 7,20 x 6,55.

• LC adaptadas: Conflex 100 (Zeiss) Rb 7,70 en OD y 7,00 en OI, diámetro 9,85 mm AO, potencia –3,25 D.

• Una vez adaptadas las LC, AV > 0,9 en AO.

• Mujer de 26 años diagnosticada de queratocono en OI en 1994.

• AV OI sin corrección < 0,005, con corrección óptica de –2,50 esf. –3,50 cil.140º en gafa = 0,5.

• Queratometría OI: 7,77 x 6,46.

• LC adaptada en OI: Rose-K de Rb 6,90, diámetro 8,70 y potencia neutra. La tolerancia a la LC se mantuvo en 12 horas al día. Una vez adaptada la LC, AV 1,0.

• En 1999 durante una revisión oftalmológica rutinaria la paciente advirtió de una pérdida de AV en el OD. Al realizar la fotoquerastoscopia de control se diagnosticó queratocono sub-clínico en OD, con corrección en gafa alcanzaba AV 0,9.

• En posteriores controles, dado que la AV disminuía progresivamente, se adaptó LC en OD.

• Queratometría OD: 7,20 x 6,92.

• AV OD con corrección óptica de –3,00 esf. –4,00 cil. 170º en gafa = 0,5.

• LC adaptada en OI: Lente A90 (Zeiss) Rb 7,10, diámetro 9,85, potencia –3,00 D. Una vez adaptada la LC, la AV era 0,9.

• Actualmente la paciente se encuentra estable, manteniendo los mismos parámetros de lentes y la misma AV en AO.

Todas se producen por traumatismo, como consecuencia del roce continuo de la LC en una adaptación siempre muy comprometida. Pueden ser:

• Erosiones corneales. Se observa tinción epitelial en la zona del cono. Suele ser asintomático y no implica cambio de LC. Reduciremos el número de horas de uso.

• Nubécula corneal. Se localiza en el estroma de la zona del cono. Puede ser asintomática, no implicando disminución de AV, pero puede producir intolerancia. Suele ocurrir en adaptaciones planas. Esta alteración se relaciona con la evolución de la enfermedad.

• Nódulo corneal. Formaciones sobre-elevadas en el epitelio como consecuencia de sobreuso de LC debido a cambios epiteliales. Provoca disminución de horas de uso e intolerancia.

Derivan de sus materiales y características. Las más frecuentes son:

• Edema y neovascularización. Consecuencia de la baja permeabilidad al oxígeno y del escaso intercambio lagrimal.

• Abrasión epitelial. Por el escaso movimiento de esta LC.

• Conjuntivitis papilar. Provocada por la zona hidrofílica.

• Roturas. Ocurren en la zona de transición de los dos materiales.

• Hipoxia, edema y neovasos. Como consecuencia de la utilización de una LC hidrofílica, que normalmente suele ser positiva (mayor espesor central), y una LC permeable o rígida con radio de curvatura muy cerrado.

• Dificultades de manejo y manipulación.

• Dos sistemas de mantenimiento y desinfección distintos.

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