GONZÁLEZ GARCÍA M.ªJ, ARRANZ DE LA FUENTE I, GONZÁLEZ MÉIJOME JM

La importancia del film lagrimal (FL) en la adaptación de lentes de contacto (LC) es máxima. Entre sus funciones cabe señalar: 1) Actúa como interfaz entre la lente de contacto (LC) y la superficie ocular; 2) Contribuye al movimiento de la LC durante el parpadeo; 3) Hidrata las superficies de las LC y el interior de las lentes de contacto hidrofílicas (LCH); y, 4) Retira los detritus metabólicos que se acumulan entre la LC y la córnea.

El ojo seco, como condición patológica que afecta a la superficie ocular, es una contraindicación para la adaptación de cualquier tipo de LC. No obstante, en algunos de los casos más graves, el uso de LC puede mejorar la sintomatología asociada, como ocurre en la queratoconjuntivitis sicca.

Con frecuencia se producen problemas de sequedad ocular que, sin ser suficientemente graves como para considerarse patológicos, afectan significativamente a la calidad de vida de los usuarios de LC, siendo uno de los principales problemas de abandono de uso (1). Las propias LC interfieren con la integridad del FL, afectando a su espesor y estabilidad, lo que se traduce en un aumento de la evaporación. Por otra parte, la disminución de la sensibilidad corneal secundaria a la hipoxia, que se origina por el uso de LC, ocasiona una disminución de la secreción lagrimal refleja porque disminuye el estímulo secundario a la fricción entre el párpado y la córnea, e induce una disminución de la frecuencia del parpadeo, por lo que se puede decir que la sequedad ocular secundaria al uso de LC tiene una etiología evaporativa e hiposecretora (2).

El contactólogo debe interferir lo menos posible con el equilibrio homeostático de la superficie ocular para evitar que las LC produzcan o agraven los signos y síntomas de sequedad ocular.

Los síntomas presentes cuando la LC está colocada en el ojo conforman un cuadro de ojo seco marginal. Se ha comprobado que entre el 20 y el 50% de los usuarios padecen este problema. Además de los síntomas, pueden observarse los siguientes signos:

• Los problemas de humectabilidad de la superficie anterior de la LC incrementan la incidencia de depósitos.

• Como consecuencia de la deshidratación de las LCH, la adaptación normalmente se hace más cerrada y con menos movilidad, provocando más estancamiento lagrimal.

• Los cuadros de queratitis son frecuentes con patrones típicos, siendo la región inferior la que está más afectada en las LCH (fig. 1) y la periferia del meridiano horizontal «3 & 9» en las lentes de contacto rígidas permeables al gas (LCRPG) (fig. 2).

Figura 1. Queratitis inferior provocada por la deshidratación de LCH.

Figura 2. Queratitis horizontal 3 & 9 horas en usuarios de LCRPG.

La solución para la sequedad ocular relacionada con el uso de LC u ojo seco marginal es multifactorial. Hay que tener en cuenta que puede deberse a diversos factores, los cuales deben ser analizados y solucionados.

Para evitar los problemas de sequedad ocular provocados o agravados por el uso de LC, se debe comenzar con un análisis previo a la adaptación, donde una serie de datos puedan alertar sobre esta posibilidad. Esto puede considerarse como un medio profiláctico de prevención de los problemas mencionados anteriormente.

El contactólogo debe considerar el uso de lentes específicas, ya sea por el material o por su diseño, para reducir problemas en situaciones como:

a) Pacientes que experimentan síntomas de sequedad ocular con sus LC convencionales, principalmente al final del día.

b) Pacientes con problemas frecuentes de depósitos en sus LC, aun cuando sean desechables.

c) Nuevos usuarios que desarrollan su actividad en condiciones que predisponen a sequedad ocular (locales con bajos niveles de humedad, alta temperatura, trabajo intenso con videoterminales / ordenadores).

d) Nuevos usuarios con signos de déficit lagrimal en los test previos a la adaptación.

e) Usuarios o no usuarios de LC que presentan áreas de erosión corneal superficial o queratitis, principalmente inferior, debido a un parpadeo incompleto o a un cierre ocular incompleto durante las horas de sueño. Las LC como elemento compensador de la ametropía del paciente, junto con los respectivos consejos para perfeccionar el parpadeo, pueden mejorar esta situación.

f) Los pacientes sometidos a cirugía refractiva experimentan una reducción en la secreción lagrimal que puede afectar al confort de las LC, en el caso de ser necesaria la adaptación de LC después de la cirugía.

La primera decisión a tomar a la hora de adaptar LC en un paciente con síntomas y/o signos de ojo seco es el tipo de material que se utilizará. Existen diversas opiniones a este respecto, pero no hay una definitiva.

Inicialmente, los síntomas de sequedad ocular son menores en los usuarios de LCRPG; sin embargo, la queratitis en la periferia del meridiano horizontal y la hiperemia conjuntival que suele acompañarla suponen problemas difíciles de resolver. Ambos problemas desaparecen con las LCH, pero los síntomas de sequedad pueden aumentar debido a la deshidratación del material. La solución normalmente está en cambiar el material de la lente que el paciente utiliza, pasando a usar LCH, si tiene problemas con LCRPG, y viceversa.

Existen, actualmente, materiales más indicados para combatir los problemas de sequedad ocular. Todos ellos se tratan a continuación.

El principal objetivo que se pretende al adaptar una LCH en pacientes con problemas de sequedad ocular es aumentar la estabilidad del film lagrimal prelenticular (FLPLC), de modo que se retrase la evaporación. Para eso, será necesario evitar la deshidratación de las lentes y la formación de depósitos en sus superficies.

La estabilidad lagrimal es la capacidad del FL para permanecer óptimamente liso e intacto sobre la superficie ocular o de la LC. Está directamente relacionada con la presencia de la capa lipídica y puede ser evaluada mediante el test de ruptura lacrimal invasivo (break up time) «BUT», aplicando fluoresceína, o su variante no invasiva «NIBUT». Faber y cols. (3) encontraron diferencias significativas en la medida del NIBUT antes (33.5 ± 10,6 seg) y durante el uso de LCH (6,1 ± 1.1 seg).

También se detectó una relación directa entre el espesor de la capa lipídica y de la capa acuosa subyacente, así como entre esta última y el material de la lente hidrófila sobre la cual se aplica; sin embargo, no existe un criterio uniforme a este respecto.

Guillon (4) observó que, al aumentar el espesor y la hidratación de las LCH, la capa lipídica del film lagrimal prelenticular era más gruesa. Los datos de Young y Efron (5) apoyan estos resultados, verificando un aumento del espesor de las capas lipídica y acuosa prelenticular, y un aumento del NIBUT con LCH de mayor hidratación. Sin embargo, estos resultados contrastan con los de Patel (6), que obtuvo una disminución en el tiempo de ruptura lagrimal prelenticular con materiales de mayor hidratación, mientras que Faber y cols. (3) no encontraron relación entre la hidratación de la LC y el NIBUT.

De cualquier modo, parece claro que las LC afectan a la estructura y a la estabilidad del film lagrimal prelenticular (7-9) donde la capa lipídica seguramente esté implicada en ese proceso (10,11).

La deshidratación del material con el tiempo es uno de los principales signos de deterioro del polímero (12), y, una de las características de la lente que más influye en la deshidratación es su espesor. La cantidad de agua que pierde la LC es inversamente proporcional a su espesor. Esto ocurre porque el agua se evapora de la superficie anterior de la LC hasta conseguir un equilibrio con el medio que lo envuelve (este equilibrio no es posible si el ambiente está muy seco). Si se tiene en cuenta que el agua se evapora en las 50 m más superficiales de la LC y que la lente tiene un espesor de 70 m (LCH fina), se perderá un gran porcentaje del agua que hidrata la lente, por lo que la lente necesita absorber más lágrima para hidratarse de nuevo. En cambio, si la lente fuera más gruesa, el porcentaje de agua evaporada sería menor, aunque en valores absolutos fuese la misma. Por otra parte, la lente conseguiría mantener una aceptable hidratación sin recurrir sistemáticamente a la retirada de lágrima de la superficie ocular subyacente (retrolental).

El contenido en agua de las LCH es otro punto a considerar. Lógicamente, las LC de mayor hidratación deshidratan más la superficie ocular; sin embargo, algunas de las LC más recientes recomendadas para personas con sequedad ocular contradicen este hecho. Es el caso de la LC Proclear (omafilcon A), cuya efectividad en los casos de sequedad ocular se debe al tratamiento superficial que retarda la deshidratación, a pesar de su alta hidratación.

A continuación se dan un conjunto de normas genéricas a seguir cuando se pretenda seleccionar una LCH para una persona con síntomas de sequedad ocular o que potencialmente los pueda desarrollar:

1) Evitar diseños de LC con espesor ultrafino. Esta teoría se fundamenta en la idea de que la lente cede agua al ambiente a través de su porción más externa. Cuanto menor sea el espesor total, mayor será la rapidez con que la LC pierda una mayor proporción de su contenido de agua.

2) No utilizar LC de alta hidratación, excepto si estuvieran explícitamente recomendadas, como en el caso de la lente Proclear. Aunque hay estudios que no encontraron relación entre el contenido acuoso de la LC y la deshidratación (13-14). Sin embargo, las lentes utilizadas en los estudios no eran comparables en cuanto a otros parámetros (espesor o tipo de material), por lo que no se puede sacar una conclusión definitiva.

3) Los nuevos materiales de silicona e hidrogel permiten pensar en la opción de la baja hidratación, sin penalizar la permeabilidad a los gases del material, dado que permiten el uso de lentes con una hidratación tan baja como el 24% en el caso de la lente de lotrafilcon A. Considerando que la hidratación es menor, también lo será su capacidad para perder agua. Esto fue confirmado por Morgan y Efron (15), que observaron que la lente Purevision^® (balafilcon A) tiene una deshidratación del 2.8% al final de dos semanas de uso en régimen de porte prolongado, mientras que la lente Acuvue^® 2 (etafilcon A) se deshidrata un 6%. Además, la mayor deshidratación se asociaba a más depósitos. Loveridge (16) recomienda utilizar materiales no iónicos de alta hidratación para garantizar mayor estabilidad del film lagrimal pre-lenticular y así reducir la deshidratación. Jurkus (17) sugiere el uso de LCH de alta hidratación para pacientes con ojo seco marginal. Pero esto puede requerir de la aplicación regular de lágrima artificial.

4) Retrasar el tiempo de deshidratación aumentando la rapidez de rehidratación de la lente. Esto tradicionalmente se consigue incluyendo radicales hidrófilos en la formulación de los polímeros, para estabilizar las uniones moleculares con el agua. Con este propósito han surgido varios materiales, tales como:

a) Omafilcon A de alta hidratación (59%), proporcionada por la fosfatidil-colina (PC) en la estructura del polímero, una molécula altamente hidrofílica que se encuentra en la membrana de las células de los organismos vivos. Varios estudios resaltan su efectividad para prevenir la sequedad ocular en sujetos sintomáticos y asintomáticos (12,18-21). Sin embargo, Fonn y cols. (22) no encuentran diferencias entre la sintomatología de los pacientes con sequedad ocular que usan Omafilcon A y los que usan etafilcon A (LCH del grupo IV).

b) Hioxifilcon, desarrollado para resolver los problemas de deshidratación con los materiales de alto contenido en agua. En su composición incorpora metacrilato de glicerol (GMA), aumentando la hidratación del material mediante enlaces estables entre la molécula de agua y el grupo hidroxilo (-OH) terminal. Actualmente, existen en el mercado tres variantes de este material, hioxifilcon B (49%), hioxifilcon A (59%) e hioxifilcon C (70%), siendo los dos primeros copolímeros de HEMA y GMA, y el último, un polímero de GMA puro cuya comercialización todavía no fue aprobada por la FDA. Parece ser que estos materiales aumentan hasta tres, cinco y diez veces, respectivamente, la retención de agua en el interior de la lente con respecto a otros polímeros de su misma hidratación.

5) Evitar depósitos en las superficies de las LCH. Las lentes con mayor tiempo de uso se asocian a mayor frecuencia de síntomas de sequedad ocular (23). Esta observación parece lógica dado que las consecuencias de la sequedad de las LC implican mayor adhesión de depósitos, que tornan la superficie más hidrófoba, lo que acaba por incrementar aún más el volumen de depósitos dentro de un mecanismo que se retroalimenta. De ahí viene la importancia de prevenir los depósitos en las LC para garantizar un porte confortable durante más tiempo. En esta filosofía es importante el esquema de sustitución de las lentes, que ha sido facilitado por las lentes desechables, sin olvidar los sistemas de limpieza y desinfección.

Las opciones del tratamiento de la sintomatología de la sequedad ocular en los usuarios de LCRPG son similares a las descritas para LCH, pero desde un punto de vista diferente, inherente al diseño y propiedades de los materiales:

1) Retrasar la evaporación del film lagrimal prelenticular. La capa acuosa del FLPLC se evapora con mayor rapidez en las LCRPG que en las LCH. Según Guillon (4), el tiempo de ruptura de la capa lipídica de la lágrima (NITBUT) sobre una LCR de PMMA es de 4,4 a 4,8 seg, sobre una LCRPG de acrilato de silicona es de 1,77 seg. y sobre una LCRPG de acrilato de flúor-silicona de 3,7 seg. Usando materiales más humectables con menor proporción de silicona, como sucede en los polímeros con flúor, el FLPLC será más estable. También se ha sugerido que el diámetro de la LCRPG puede influir en la sequedad por la mayor cobertura y protección corneal.

2) Evitar lesiones corneales periféricas en el meridiano horizontal (queratitis a las 3 & 9 horas), como se observa en la figura 2. En muchos usuarios de LCRPG, los síntomas de sequedad ocular están relacionados con áreas de erosión periféricas en el meridiano horizontal. La prevalencia de estos defectos epiteliales ha sido referida hasta un 80% en uso diario, siendo clínicamente significativo en un 10-15% de los casos (8,24). Los causas son la estabilización inferior de la LCRPG y el inadecuado levantamiento de borde. Según los mismos autores, las teorías que explican la formación de la queratitis se resumen en lo siguiente:

a) El párpado superior no cubre el espacio que queda entre el borde de la LC y la córnea durante el parpadeo, por lo que la capa mucínica en esa área puede no existir o estar anormalmente aplicada, haciendo que el epitelio corneal no se humedezca correctamente, como se muestra en la figura 3. Esto se conoce como efecto puente (bridge effect) entre la superficie ocular y el borde de la LC.

Figura 3. Teoría del efecto de "puente" entre el párpado suerior y el borde elevado de la LCRPG para explicar la deshidratación epitelial en los extremos del meridiano horizontal. Modificado de van der Worp y cols. (24).

b) La segunda teoría propone que el menisco lagrimal circunlental que se forma alrededor de la lente atrae, por capilaridad, a la lágrima adyacente, por lo que en esa zona el FL precorneal permanece más fino e inestable, causando áreas de deshidratación con la correspondiente lesión epitelial, como se ilustra en la figura 4. Evidentemente, esta teoría sólo explica la queratitis a las 3 & 9 sin complementarse con la anterior, que explica como el área horizontal de la córnea está más expuesta a la deshidratación. De no ser así, la queratitis debería aparecer en todas las áreas adyacentes al menisco lagrimal circunlental, esto es, en todo el contorno de la lente RPG. Este hecho se observa en la figura 5.

Figura 4. Teoría del efecto de adelgazamiento del film lagrimal en la envolvente del menisco circunlental para explicar la queratitis horizontal a las 3 & 9 horas en usuarios de LCRPG. Modificado de van der Worp y cols. (24).

A
B
Figura 5. El adelgazamiento del film lagrimal preocular puede evidenciarse en las áreas adyacentes a la formación del menisco lagrimal circunlental con LCRPG (a) o en la formación de los meniscos o ríos lagrimales en el ojo sin LC (b).

c) Otra hipótesis considera la influencia que puedan tener las alteraciones del parpadeo en cuanto a su frecuencia y amplitud causadas por la incomodidad que provoca la LCRPG.

d) Por último, también puede tener alguna influencia el roce físico entre la periferia de la lente y la zona periférica horizontal, sobre todo en el caso de que haya un astigmatismo a favor de la regla y que la lente sea esférica.

Dado que no existe una etiología claramente definida, es difícil proponer una única solución para el problema, por lo que en la literatura se han encontrado propuestas con varias soluciones para minimizar o eliminar la queratitis horizontal en los usuarios de LCRPG (24)

En cuanto a la filosofía de adaptación, siempre se debe evitar que la lente se descentre inferiormente dotándola, al mismo tiempo, de un movimiento regular y suave que facilite la dispersión de la mucina sobre la superficie ocular. Así, en las adaptaciones subpalpebrales, se deben utilizar diámetros grandes y lentes ligeramente planas, siempre que las condiciones oculares lo permitan. En las adaptaciones interpalpebrales, se vuelve aún más imperativo utilizar diámetros grandes, para que la lente adquiera la suficiente adhesión con la superficie ocular a través de la lágrima.

Las superficies de la LCRPG deben estar libres de depósitos y el material debe poseer una buena humectabilidad, lo que se consigue con los polímeros de acrilato de flúor-silicona. El reemplazo frecuente y la limpieza exhaustiva son el mejor medio de garantizar la humectabilidad de la lente.

El borde de la lente parece ser el factor clave del problema, según se puede comprobar en las dos primeras teorías. Por eso, parece que la mejor solución para el problema pasa por la adaptación de diseños con menor levantamiento de borde. Sin embargo, los resultados son contradictorios, pues mientras algunos investigadores apoyan esta técnica como una solución efectiva (25-28), otros opinan que el levantamiento de borde demasiado reducido puede ser un factor de irritación mecánica que puede agravar el problema, lo que sería posible según la última de las teorías expuestas anteriormente (29-31). En favor de esta última teoría está el hecho de que una adaptación más plana favorece la relación entre la lente y el párpado superior para mejorar la comodidad y permitir un parpadeo más natural, al mismo tiempo que se evita el descentramiento inferior. Sin embargo, cada zona de la lente debe considerarse aisladamente en la adaptación, por lo que se hace necesario llegar a un compromiso entre la adaptación ligeramente plana en el centro y un levantamiento de borde periférico que no sea excesivo.

La geometría de la superficie posterior de la LCRPG también puede condicionar esta situación. Parece lógico pensar que la adaptación de geometrías más próximas a la topografía corneal real podrían evitar o minimizar algunos factores potencialmente involucrados en la aparición de esta queratitis. Así, las geometrías asféricas y las lentes tóricas posteriores, en los casos de astigmatismo corneal moderado o alto, podrían contribuir positivamente, aunque no existan evidencias científicas que lo demuestren.

El diámetro total de la LC tendrá importancia desde el punto de vista de la cobertura corneal, dado que cuanto mayor sea ésta, menor será el área corneal que quede susceptible de deshidratación y consecuentemente de queratitis. Asimismo, el aumento del diámetro total de la lente no debe significar un aumento de peso que no pueda ser compensado por la adición lagrimal (a mayor área, mayor adhesión y mejor centrado) y por la fuerza del párpado superior, que induciría un descentramiento de la lente. Un aumento significativo del diámetro de la zona óptica, sin la correspondiente compensación en el radio posterior, cerraría la adaptación, dificultando el movimiento natural de la LC con el parpadeo.

Además de los parámetros que deben ser considerados en la adaptación, es necesario tener en cuenta los factores externos que pueden estar involucrados en la etiología de la sequedad ocular.

La blefaritis es una de las principales causas de ojo seco evaporativo. A pesar de no haberse encontrado una relación directa entre el uso de LC y su presencia (32), es evidente que la blefaritis puede agravar la sintomatología del paciente con sequedad ocular asociada al porte de LC. También se verificó que cuando existe disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM), el film lagrimal se vuelve mucho más inestable (33). Paugh y cols. (34) demostraron aumento del BUT y menor sintomatología en sujetos con DGM después de dos semanas de tratamiento. La higiene palpebral es fundamental en estos pacientes (35). Los cuadros clínicos de inflamación ocular, y particularmente la DGM, se asocian con un mayor volumen de depósitos en las LC (36), por lo que se debe reforzar su limpieza si van a usarse en casos de inflamación leve, que no contraindiquen definitivamente la adaptación.

Se deben evitar las reacciones de toxicidad de los líquidos de mantenimiento de las LC, dado que cualquier alteración epitelial va a provocar inestabilidad del film lagrimal y presentará síntomas compatibles con el síndrome de ojo seco marginal u ojo seco asociado al porte de LC. La prevención comienza por la anamnesis, en la cual se debe investigar si se ha producido alguna incompatibilidad con alguna marca de líquido de mantenimiento de las LC.

Los ambientes de viento, humo, polvo, excesivamente cálidos y/o secos son aspectos que deben ser considerados como fuentes de irritación y/o sequedad ocular. El uso de humidificadores en estancias con humedad muy baja o el uso de gafas de sol en ambientes de viento y polvo contribuyen a mejorar significativamente la sintomatología del ojo seco.

Como ya fue señalado, el parpadeo parcial o la disminución de su frecuencia afectan negativamente a la hidratación de la superficie ocular, situación que se agrava en los sujetos que utilizan LC (36).

Las alteraciones en la secreción lagrimal pueden asociarse al consumo de algunos medicamentos, entre los que se señalan:

• Ansiolíticos: Benzodiacepinas.

• Reguladores hormonales.

• Antidepresivos: Imipramina, amitriptilina, levometropazina.

• Antipsicóticos: Ácido fenotiacínico clorpromacina, butirofenonas, tioridazina.

• Antiparkinsonianos: Biperideno, trihexifenilido, levodopa.

• Antihistamínicos: Todos.

• Anticolinérgicos: Todos.

• Antihipertensivos arteriales: Todos.

• Diuréticos: Todos.

La humectación de las LC mediante la aplicación regular de lágrimas artificiales, que no incluyan conservantes en su composición, dado que el propio conservante puede agravar la sintomatología del ojo seco marginal (2). En cuanto al principio activo, se recomiendan las soluciones más acuosas (ésteres de celulosa) como la carboxi-metil- celulosa (CMC), hidroxi-propil-metil-celulosa – (HPMC), álcohol polivinílico (PVA), o polivinilpirrolidona (PVP). Estas soluciones menos viscosas ofrecen poco tiempo de permanencia en la superficie ocular, pero las lágrimas más viscosas tienen el inconveniente de alterar temporalmente la visión y pueden contaminar las LC. Además, el uso de lágrima artificial proporciona únicamente un alivio momentáneo. En la práctica, se alcanza un mayor confort con la extracción y limpieza de las lentes una o dos veces durante el tiempo de uso, que con la aplicación de lágrima. Con esto es posible re-hidratar y humectar la lente, así como humectar las superficies, haciendo su uso más confortable. Asimismo, se pudo ver que el confort proporcionado por la administración de lágrimas artificiales no era mejor que el proporcionado por la administración de solución salina (37). El beneficio de aplicar estos preparados tiene un alto componente psicológico (placebo), dado que no mejora la deshidratación de las lentes. En 1990, los mismos autores (38) habían visto que el alivio proporcionado por la lágrima artificial era breve y nunca duraba más de cinco minutos después de su instilación. Sin embargo, la situación puede ser diferente en la actualidad dado que existen múltiples productos con composiciones más complejas, indicados para cada tipo de deficiencia lacrimal (acuosa, mucosa, lipídica). El objetivo de las nuevas fórmulas es prolongar el tiempo de contacto con la superficie ocular y las superficies de las LC para evitar estos inconvenientes.

Cualquiera que sea la decisión tomada por el contactólogo para la adaptación de LC en el paciente con ojo seco marginal, se debe someter siempre a un seguimiento exhaustivo después de la adaptación. Begley y cols. (39), considerando que los síntomas de sequedad ocular en los usuarios de LC se producen con mayor frecuencia e intensidad al final del día, recomiendan la evaluación de estos pacientes después de utilizar las LC suficiente número de horas, para poder detectar mejor los signos que puedan justificar los síntomas referidos. En estas consultas de seguimiento post-adaptación, se debe prestar especial atención a:

• Comprobar el nivel de tinción corneal.

• Evaluar la frecuencia y la amplitud del parpadeo.

• Realizar cuestionarios para evaluar la progresión objetiva de los síntomas de sequedad ocular.

• Revisar la humectabilidad superficial de las LC en el ojo, para evaluar la presencia de depósitos que favorezcan una deshidratación más rápida de las LC.

• Insistir en la limpieza de las lentes y en su sustitución regular, como un factor fundamental para incrementar el confort ocular.

• Evaluar la utilidad de las lágrimas artificiales por la frecuencia de su uso en pacientes que pasan de lentes convencionales a otro tipo de LC, puede medir indirectamente si el nivel de confort mejoró o no.

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M.ª Jesús González García
Profesora Asociada de Optometría y Contactología
Instituto de Oftalmobiología Aplicada (IOBA)
Diplomatura de Óptica y Optometría
Universidad de Valladolid.

Isabel Arranz de la Fuente
Profesora Asociada de Optometría y Contactología
Instituto de Oftalmobiología Aplicada (IOBA)
Diplomatura de Óptica y Optometría
Universidad de Valladolid.

J.M. González-Méijome
Profesor Asistente de Contactologia
Fellow of International Association of Contact Lens Educators (FIACLE).
Curso de Optometria e Ciencias da Visao. Universidade do Minho. Braga. Portugal.