ACTUALIZACIÓN SOBRE LAS LENTES DE CONTACTO EN USO PROLONGADO

THE CURRENT SITUATION OF EXTENDED CONTACT LENSES WEAR

GONZÁLEZ MÉIJOME JM, GONZÁLEZ PÉREZ J, GARCÍA RESÚA C

Uno de los principales objetivos de la contactología ha sido proporcionar un modo de compensación visual continuado. Actualmente existen modalidades de cirugía refractiva que permiten la corrección de las ametropías; sin embargo, estas actuaciones son irreversibles y pueden presentarse complicaciones oculares graves inherentes a cualquier procedimiento quirúrgico. Por otra parte, estas técnicas no permiten la compensación de la presbicia, y la posibilidad de repetir el procedimiento, con el fin de actualizar la graduación en ametropías progresivas, es limitada.

La primera referencia al uso prolongado (UP) de lentes de contacto (LC) data de 1957, y describía el uso de una lente de contacto rígida (LCR) de PMMA durante un período de 3 meses, por parte de un paciente que no cumplía con las instrucciones del adaptador (1). Actualmente, el incumplimiento de las recomendaciones de uso continúa siendo uno de los principales problemas en el porte de LC.

El UP de LC permite al paciente «liberarse» de su gafa por un periodo de tiempo comprendido entre 6 y 13 noches, retirando la lente solo al final de este periodo para limpiarla (porte prolongado convencional) o para cambiarla por otra nueva (porte prolongado desechable).

El concepto de uso continuado (UC) es más reciente e implica la utilización de las LC sin interrupción durante 29 noches, siendo reemplazadas al final del periodo.

Se ha demostrado que el 66% de los usuarios de LC estarían interesados en la cirugía refractiva (CR), mientras que solo un 32% lo seguían estando después de haber experimentado el UC de LC (2). Con todo, la incidencia de complicaciones durante las pasadas décadas instauró en los profesionales contactólogos un clima de rechazo y temor con relación a este tipo de adaptaciones (3).

La historia del UP ha estado muy ligada a la evolución de los materiales. Las complicaciones han sucedido, sobre todo, cuando la industria pretendió dar a los profesionales la impresión de que los materiales habían evolucionado lo suficiente como para considerar seguro el UP y UC. En resumen, cuando el porte prolongado se instauró sin que los materiales hubieran evolucionado lo suficiente, la incidencia de complicaciones se disparó, como ya había ocurrido a finales de la década de los 80 y principios de los 90.

La principal limitación de las LC, utilizadas en régimen de UC y UP ha sido la reducida permeabilidad a los gases, sobre todo en el caso de los materiales hidrofílicos. En la actualidad, existen múltiples opciones para escoger materiales de alta permeabilidad que hacen del porte continuado y prolongado una realidad posible con unos márgenes de seguridad para la visión mucho más aceptables que los procedimientos de CR (4). No obstante, continúa siendo muy importante el conocimiento de los riesgos asociados a este régimen de uso. En esta revisión, se describen y se discuten los factores que permiten al contactólogo prescribir el UP y el UC con la mayor seguridad para la visión de los pacientes.

Como se acaba de indicar, el término UP hace referencia a la utilización continua de las LC por un periodo inferior a un mes (generalmente 7-15 días), mientras que el UC se entiende como la utilización de las LC sin interrupción durante un periodo de 30 días o más.

Como la córnea es el blanco principal de las alteraciones producidas por las LC, las consideraciones fisiológicas inherentes al UP y al UC se fundamentan en los tópicos de fisiología y anatomía corneal y, particularmente, en aquellos relacionados con la fisiología corneal durante el cierre palpebral prolongado.

El ojo, durante el cierre de los párpados, apenas recibe 1/3 del oxígeno (55 mmHg o 7% de O₂) que normalmente tiene cuando está abierto (155 mmHg o 20,95% de O₂ al nivel del mar). Durante las horas en que una persona está con los párpados cerrados para dormir, se produce una situación que provoca alteraciones en la transparencia de la córnea debido a la falta de oxígeno (edema). Se estima que el edema fisiológico nocturno es del 2 al 4% en los ojos sin LC, situación que se puede agravar peligrosamente si colocamos una LC frente al ojo, impidiendo el paso de gases desde los vasos de la conjuntiva tarsal al epitelio corneal, y alcanzando valores de edema superiores al 10%. Por tanto, es evidente que, por el hecho de permanecer la lente en el ojo durante las horas de sueño, las lentes destinadas al UP y, sobre todo, al UC, deben responder a unas características diferentes a las que se utilizan para uso diario (UD). Por este motivo, la principal exigencia de las LC para poder ser utilizadas en este régimen de uso es que permitan un elevado paso de gases con el fin de optimizar así la baja disponibilidad de oxigeno en tales condiciones.

En 1984, Holden y cols. determinaron los niveles mínimos de O₂ que debían llegar al epitelio corneal para que la córnea pudiera seguir realizando sus funciones metabólicas normalmente, llegando a la conclusión de que las LC utilizadas en la modalidad de UP debían permitir un paso de gases tal que el 17,9% de O₂ alcanzase la córnea (5). Esto implica que la transmisibilidad de las lentes deben ser, al menos, de 87 x 10-9 barrer/cm. Recientemente, Harvitt e Bonnano (2001) han sugerido una transmisibilidad mínima de O₂ de 125 x 10-9 barrer/cm, como mínimo indispensable para evitar las complicaciones derivadas de la hipoxia corneal en UP (6). Durante las décadas pasadas, ninguna lente hidrófila y muy pocas lentes rígidas permeables al gas (LCRPG) cumplían estos criterios.

En nuestros días, el UP y el UC de las LC es posible con algunas LCH y LCRPG, donde cada una de las opciones tienen las siguientes ventajas (7):

• Más confortables.

• No existe proceso de adaptación a la sensación física inducida por la lente.

• Adaptación más fácil para el profesional.

• Posibilidad de disponer de materiales de alta permeabilidad (Si-Hi).

• Menos problemas de lesión corneal por cuerpo extraño.

• Posibilidad de disponer de materiales con transmisibilidad muy alta.

• Mayor intercambio lagrimal con el parpadeo.

• Menor acúmulo de detritus que LCH.

• Menor riesgo de infección.

• Mejor visión.

• Menos alteraciones corneales.

• Menos problemas de depósitos.

• Mantenimiento más fácil.

Todas las capas celulares de la córnea cuando son expuestas al uso nocturno de las LC sufren importantes alteraciones, tanto a nivel funcional como a nivel morfológico.

Existen diversos modos de mejorar la oxigenación de la córnea durante el porte de las LC:

1) Incrementar la permeabilidad del material (Dk) en los materiales RPG, lo que implicó la inclusión de nuevos monómeros en la composición, como los monómeros de siloxano o flúor. En el caso de las LCH convencionales, la única solución para incrementar la permeabilidad del material seria aumentar el contenido en agua, lo que hace que las LC sean más susceptibles de ser contaminadas con depósitos, de deteriorarse más rápido y ser más frágiles.

2) Reducir el espesor de la lente terminada, lo que determina que para un mismo valor de permeabilidad, el paso de gases a la superficie posterior de la córnea aumente a medida que disminuya el espesor de la LC. Al reducir el espesor estas lentes son más frágiles y más difíciles de manejar. Las LCRPG provocan astigmatismo inducido y las LCH provocan deshidratación de la superficie ocular.

3) Reducir el área ocular cubierta por la lente. Esta técnica fue seguida durante años con las LCR de PMMA que, debido a su total impermeabilidad a los gases, necesitaban ser de un diámetro menor para permitir un intercambio lagrimal más eficiente, lo que era facilitado con lentes de pequeño tamaño o microlentes. Esta técnica provoca frecuentes casos de visión inestable y descentramiento de la LC porque, en ciertas circunstancias, el tamaño de la zona óptica de la LC es insuficiente para cubrir el área pupilar.

De esta forma, las primeras lentes hidrófilas que fueron utilizadas para UP tenían una hidratación entre el 50% y el 80%, siendo inicialmente autorizadas por la FDA para UC durante 30 días. Una alta incidencia de complicaciones motivó la rectificación de la autorización para 7 días (6 noches). Las lentes más populares en esta área, que aún se siguen utilizando en porte prolongado, son lentes desechables de reemplazo semanal o quincenal de varias marcas, como la lente Acuvue^®. Para mejorar la transmisibilidad se intentó reducir el espesor de estas lentes, produciendo con frecuencia problemas de deshidratación de la superficie ocular debidos a la evaporación lagrimal. Sin embargo, los investigadores rápidamente se habían dado cuenta que la tecnología basada en los materiales hidrófilos estaba limitada a la transmisibilidad del agua, por lo que nunca se podrían satisfacer los criterios de permeabilidad a los gases para UP con LCH.

El uso de LCRPG en porte prolongado también se realiza actualmente, utilizando materiales con Dk entre 60 y 200 barrer/cm. En relación a las LCH, estos materiales combinan la alta permeabilidad de sus componentes con un diámetro menor que únicamente cubre el área corneal. También facilitan la renovación lagrimal post-lenticular, reduciendo significativamente los casos de infección motivados por el estacionamiento de la lágrima entre la lente y la córnea durante el cierre ocular prolongado.

A finales de los 90, surgieron lentes hidrófilas que combinaban las propiedades de transmisibilidad a los gases de las LCRPG con el confort de las LCH. Son las lentes hidrófilas de alta transmisibilidad, también denominadas lentes de silicona-hidrogel, por ser una combinación de siloxano (Si-O) con hidroxi-etil-metacrilato (HEMA, el componente básico de las LCH convencionales).

El resultado se plasmó hasta ahora en tres marcas de lentes, Purevision^® (Bausch & Lomb), Focus Nigth & Day^® (Ciba Vision), y Acuvue Advance^® (Vistakon) con previsión de que otros fabricantes también lancen próximamente al mercado lentes similares. Estas lentes, contrariamente a lo que sucede con las LCH convencionales, alcanzan valores de Dk/t de 110, 175 y 87 x 10-9 barrer/cm, respectivamente, lo que supone un gran avance, considerando que estos valores se alcanzan con espesores convencionales (80-90 micras) y baja hidratación (35, 24 y 47% de agua, respectivamente). Estos nuevos materiales representan un cambio radical con relación a las lentes de hidrogel convencionales cuya transmisibilidad dependía del grado de hidratación y de los espesores. No obstante, los fabricantes de la lente Acuvue Advance^® recomiendan específicamente el UD.

La diferencia que hace que estas lentes sean aptas para el UP y UC hasta 30 noches es su composición, que les proporciona una alta permeabilidad a los gases a través de la fase hidrófoba del siloxano. Por estos motivos, la FDA autorizó estas lentes para UP y UC. A continuación se presentan las fechas en que fueron nombrados por la USAN los primeros materiales hidrófilos de silicona e hidrogel, así como la fecha de autorización por la FDA para UP y para UC.

Balafilcon A (Purevision^®)
USAN, 1994
FDA, Febrero 1999 (UD/UP 1-7 días)
FDA Noviembre 2001 (UD/UP 30 días)

Lotrafilcon A (Night & Day^®)
USAN, 1996
FDA, Octubre 2001 (UD/UP 1-7 días)
FDA, Julio 2002 (UD/UP 30 días)

Las complicaciones oculares ligadas al UP/UC de las LC, tanto convencionales como de alta transmisibilidad, han sido y son objeto de múltiples investigaciones. Los principales beneficios de las lentes de alta transmisibilidad son:

1) Reducción de las alteraciones del epitelio corneal (falta de adhesión, epitelopatía, microquistes, etc.).

2) Reducción de las alteraciones del estroma corneal (ausencia de signos de edema como estrías, pliegues, neovascularización, etc.).

3) Ausencia de edema significativo después de 8 horas de porte de la LC con el ojo cerrado.

4) Reducción de las alteraciones del endotelio corneal (ausencia de polimegatismo, pleomorfismo, blebs, bedewing, etc.).

5) Menor adherencia bacteriana al epitelio corneal.

6) Menor incidencia de signos de irritación ocular e hipoxia, tales como hiperemia de la conjuntiva bulbar y limbal, respectivamente.

7) Prevalencia mínima de complicaciones severas como la queratitis microbiana, úlceras, neovascularización, etc. Los resultados actuales revelan que el riesgo de queratitis microbiana (la más grave de las complicaciones asociadas a las LC) con este tipo de lentes es 10 veces inferior al obtenido con las LCH convencionales en uso prolongado.

Dado el limitado tiempo de uso de estas LC, pues apenas se han llegado a los cinco primeros años de aplicación en el mercado, todavía falta saber cuáles serán las consecuencias a largo plazo del UC de este tipo de LC, aunque ya se puede presagiar que la experiencia será mucho más satisfactoria que en ocasiones anteriores (8).

El UP y el UC, cualquiera que sea la lente adaptada, representa siempre un riesgo adicional para el usuario. Innumerables publicaciones ponen de relieve la mayor incidencia de infección corneal durante el UP de LC con relación al UD. También existen una serie de situaciones donde la relación beneficio/riesgo puede ser indicación para estas modalidades de uso, y entre ellas se citan:

a) Personas con capacidades motoras y psíquicas disminuidas, que necesitan las LC por otras indicaciones (afaquia sin LIO, problemas en la superficie ocular que requieren LC como indicación terapéutica, afaquia pediátrica, etc.). Actualmente, el rango de potencias disponibles con las LCH de alta permeabilidad no abarca las necesarias para la compensación de la afaquia.

b) Pacientes que necesitan LC y de los que se sospecha o se tiene la certeza de que cumplirán con las mínimas condiciones higiénicas de manejo de las LC. En tales circunstancias, el manejo de las LC implicará un mayor riesgo de infección de lo que implicaría la propia utilización permanente de la LC, que será retirada, desinfectada y colocada periódicamente en la consulta.

c) Personas que estén utilizando LCH o RPG de baja o media permeabilidad y que no hayan padecido complicaciones en este régimen de uso.

d) Personas que viajan mucho y no siempre cuentan con las condiciones adecuadas para manipular las LC. También se recomienda para aquellas personas que con frecuencia realizan viajes de avión de larga duración.

e) Intolerancia a cualquier tipo de solución de mantenimiento sin posibilidad de adaptar lentes desechables diarias.

f) Personas que, por su profesión, deben mantenerse en situaciones de alerta permanente por la noche (bomberos, policía, servicios de urgencia médica). En algunos de estos casos, la compensación visual permanente sin gafas ni CR puede ser incluso una exigencia profesional.

g) Personas que buscan la compensación permanente del defecto de refracción sin tener que someterse a procedimientos de CR. El uso prolongado es una opción reversible.

h) Uso terapéutico. La lente Focus Night & Day^® ha sido recientemente autorizada para esta finalidad.

En el caso de considerar que no se reúnen todas las condiciones para el UC o para el UP, Gasson y Morris (2003a) consideran que se debe dar la opción del uso flexible, que será bien aceptado por algunos pacientes dirigidos inicialmente al UP (7). Esta modalidad de uso flexible cuenta con un menor riesgo de complicaciones.

Descartar las contraindicaciones es el principal modo de evitar complicaciones severas resultantes del UP y del UC de las LC:

1) Predisposición al edema corneal incluso con LC en régimen diario.

2) Condiciones tales como epitelio corneal debilitado (por ejemplo, en diabéticos), conjuntivitis papilar inducida por LC, neovascularización corneal, alteraciones de los anexos oculares (blefaritis anteriores y posteriores, etc.).

3) Pacientes incumplidores con las normas de utilización y de la limpieza indicadas.

4) Imposibilidad económica para hacer correctamente la sustitución de las lentes y seguir las pautas de manejo.

5) Cuando el paciente, ante la posibilidad de producirse alguna reacción adversa a las LC, no tiene asistencia especializada en su lugar de residencia o trabajo.

6) No adaptar las lentes en este régimen de uso en personas con déficit lagrimal, debido a los posibles problemas de adherencia de la lente durante la noche.

7) No realizar adaptaciones en personas sometidas a ambientes potencialmente contaminados o con mucha polución, o quienes se maquillen los ojos en exceso.

8) Fumadores. Se ha demostrado que el tabaquismo está asociado a una mayor incidencia de infecciones oculares en los usuarios de LC.

Este aspecto, que es importante con cualquier tipo de LC, adquiere una especial importancia cuando las lentes se pretenden utilizar en régimen de UP y UC.

Dada la mayor potencialidad de sufrir complicaciones, se debe realizar siempre una evaluación minuciosa de la relación beneficio-riesgo para cada paciente. Así, por ejemplo, se evitará la adaptación en UP y UC en pacientes «problemáticos» (9,10).

Si no se tienen en cuenta los casos en que el UC es la única opción (uso terapéutico o imposibilidad de manejo), y si la elección del UP o del UC está siendo una opción de conveniencia para el paciente (evitar dependencia de las gafas, así como de la limpieza y mantenimiento de las LC), la selección del paciente se debe realizar siguiendo unos criterios estrictos que garanticen los siguientes aspectos:

I) Suficiente nivel intelectual para percibir los riesgos del UP/UC. Los usuarios tendrán capacidad para comprender y suscribir un consentimiento informado aceptando las condiciones de adaptación, los riesgos y la importancia de asistir regularmente a consultas de seguimiento para minimizar los riesgos.

II) Higiene adecuada para asegurar el máximo nivel de cumplimiento con las indicaciones de manejo de las LC, si eventualmente fuera necesario retirarlas.

III) Una premisa fundamental para utilizar LC en UP o en UC es haber tenido éxito en el porte previo de LC en UD. Nunca se debe realizar UP o UC en pacientes que presenten síntomas de irritación ocular o similar en UD. Durante la fase de UD, el paciente aprenderá a manejar las LC para estar preparado en el caso que sucediera alguna eventualidad que exija la retirada de las LC durante el posterior UP.

Ha de tenerse siempre en cuenta que el tiempo de porte de las lentes desechables o de reemplazo frecuente nunca puede ser superior a un mes en el caso de las LCH. La condición «reemplazo en la fecha indicada» siempre es importante, pero mucho más en UP y UC. La acumulación de depósitos en la superficie, durante más tiempo del indicado, será un foco de inflamación y/o de infección ocular.

Las hipótesis de adaptación en estos casos son las siguientes:

A) LCH convencionales de alta hidratación y/o espesor reducido (ej., Acuvue^®, Proclear^®). Apenas para uso prolongado y nunca para uso continuado. Algunas otras lentes de las denominadas hidrofílicas convencionales de bajo Dk también fueron aprobadas por la FDA para uso prolongado (11).

B) LCRPG de alto Dk (60-100 unidades Fatt, preferible superior a 90) y reemplazo convencional.

C) LCRPG de alto Dk. También pueden ser de reemplazo frecuente (semestral), aunque no sea muy común. Según Woods (2002), el reemplazo frecuente de LCRPG cuando se utilizan en régimen de uso prolongado, disminuyen la incidencia de erosión corneal y conjuntival, reducen los depósitos de mucus en la superficie de las lentes, y aminoran los arañazos de la superficie (12).

D) LCH de alto Dk/t de Silicone-Hidrogel (Purevision^®, Night & Day^®).

En la tabla 1 se indican las especificaciones de varias LCH y LCRGP aptas para el UP y el UC conforme a las recomendaciones de los fabricantes.

La adaptación de LCH en UP y UC no difiere mucho de la llevada a cabo para LCH convencionales, aún cuando se puedan establecer algunos aspectos que diferencien las características de adaptación en ambas modalidades. Es importante verificar los parámetros de centrado, cobertura corneal, movimiento con el parpadeo. El movimiento con el parpadeo, según Sweeney y cols. (9), debe ser de 0,2 a 0,3 mm aunque sería deseable una movilidad mayor para evitar el estancamiento de los detritus. En cuanto al confort, aquellos pacientes que han utilizado otras LCH y, sobre todo, si eran de alta hidratación, pueden sentir que estas lentes son menos confortables durante los primeros días debido a la mayor rigidez del material. El disconfort será mayor si el borde de la lente se levanta (fig. 1) al tener un radio excesivo para la superficie ocular, siendo ésta una de las principales complicaciones durante la adaptación de LC de alta transmisibilidad (9,13).

Figura 1. Levantamiento de borde inferior de la LCH de silicona-hidrogel por mala adaptación. En este caso, el efecto está provocado por una adaptación muy plana que hace que la lente se estabilice superiormente.

Actualmente, este problema está parcialmente resuelto con la LC Night & Day que dispone de un radio de curvatura más cerrado (8,40 mm). Gasson y Morris (13) declaran que, actualmente, con los parámetros disponibles, es posible obtener una adaptación satisfactoria en córneas con curvaturas entre 7,20 y 8,40 mm. Debe realizarse siempre una prueba con la LC antes de prescribir cualquier régimen de uso con estas lentes, para verificar la respuesta del paciente y el comportamiento de la LC dadas sus características diferenciales en relación con las LCH convencionales.

Los nuevos usuarios de LC deben comenzar siempre por un período mínimo de una semana (lo recomendado es un mes) de UD para comprobar si las LC se toleran satisfactoriamente en este régimen de uso. Mientras tanto, durante este período, el paciente también aprende el correcto manejo de las LC y a utilizar los productos de limpieza y mantenimiento de las lentes. De forma eventual, la limpieza y mantenimiento de las LC de porte continuado podrá ser necesario antes de finalizar el período de uso. Después de este período de UD, el nuevo usuario tendrá que comenzar con el UP de 6 noches antes de pasar al UC, si los resultados fueran satisfactorios en los dos primeros regímenes de uso. Estas precauciones no intentan disuadir al paciente del UC, sino que pretenden que sea consciente de que se están tomando todas las precauciones para que la adaptación tenga éxito a largo plazo. Los pacientes que estén utilizando LC en UD de forma satisfactoria pueden empezar desde el inicio con el uso nocturno. Mientras tanto deben respetar el mismo calendario post-adaptación de los nuevos usuarios.

Aún cuando las lentes de alta transmisibilidad puedan ser utilizadas hasta un máximo de 30 días sin interrupción, pueden combinarse períodos de uso inferiores que también satisfagan las expectativas del usuario. Siempre que las lentes se retiren del ojo durante la noche o durante un período superior a unos minutos, se deben desinfectar antes de volver a ser colocadas de nuevo en el ojo. Apenas un 17% de los pacientes usuarios de LCH de alta transmisibilidad en UC revelaron haber retirado sus lentes una o dos veces durante el periodo de UC. Sobre un total de 815 pacientes, el 90% utilizaron sus lentes entre 21 y 30 días seguidos sin interrupción, proporción que se mantuvo 27 meses después de la adaptación (9). En la actualidad, en países como Australia, la utilización de LC de silicona-hidrogel en UC está aumentando. Estas lentes representan el 12% de todas las adaptaciones y casi el 20% de las adaptaciones de LCH. Del total de LCH de silicona-hidrogel, el 58,7% se utiliza en régimen diario y el 41,3% restante en diversas modalidades de UP y UC (15).

La utilización de solución salina estéril en monodosis, u otras formas de lágrima artificial, pueden ser administradas todas las noches y todas las mañanas para contribuir con la limpieza de la superficie ocular y mejorar de esta forma su interacción mecánica con el polímero de la lente. Las lágrimas artificiales no deben ser muy densas para no favorecer la formación de agregados esféricos en el espacio post-lenticular, por lo que la solución salina puede ser más recomendable.

El empleo de algunos tipos de soluciones únicas con las LCH de alta transmisibilidad se ha asociado con una mayor incidencia de lesiones corneales asintomáticas. Es por ello que se ha recomendado utilizar productos que no contengan en su composición poly-amino-propil-biguanida (PHMB) (16).

Como las soluciones de limpieza y desinfección se usan esporádicamente, se deben recomendar envases pequeños para no alargar el periodo de uso más tiempo del recomendado por el fabricante una vez abierto el envase.

El UP/UC de LCRPG es menos popular que el porte de LCH a pesar de haberse demostrado que las complicaciones con este tipo de LC en UP/UC son menores que las relacionadas con LCH en las mismas condiciones de uso. Además, las LCRPG requieren menor frecuencia de reemplazo, su mantenimiento a largo plazo es menor (el riesgo de infección por contaminación de los líquidos disminuye), tienen múltiples diseños y proporcionan una mejor visión (17). Gleason y cols. (2003) concluyeron que más del 66% de los usuarios de LCRPG habían conseguido utilizar sus lentes de modo continuado durante más de 22 noches, siendo la principal complicación la erosión corneal por cuerpo extraño, mientras que la utilización de LCH en régimen prolongado durante 7 noches se asociaba a más casos de infección (18). A pesar del prejuicio de que la LCRPG es menos confortable que la LCH, Morgan y cols. (2003) demostraron que, después de una semana de utilización en régimen de porte diario, en la primera noche de UP el confort no era diferente entre las LCH de silicona-hidrogel y las LCRPG de alta permeabilidad (19).

Aunque no sea un parámetro tan crítico como en el caso de las LCH, debe evitarse adaptar en este régimen pacientes con mala higiene o mal cumplimiento de las indicaciones dadas por el profesional.

Los candidatos con problemas de cicatrización o fragilidad epitelial, como pueden ser los pacientes diabéticos, tampoco deben ser adaptados.

Las personas con síntomas y/o signos de ojo seco deben evitar estas modalidades por el mayor riesgo de adherencia de LC durante la noche. Aquellos en los que se opte por el UC deben instilarse lágrima artificial todos los días a la noche y por la mañana.

También son malos candidatos los usuarios previos de LC con tinción corneal recurrente, conjuntivitis papilar crónica o hiperemia crónica deben evitarse.

Finalmente, el consumo de ciertos medicamentos tales como antihistamínicos, diuréticos o tranquilizantes son una contraindicación.

Un requisito imprescindible antes de pasar a utilizar las LC durante las horas del sueño es que el paciente haya sido previamente adaptado con LCRPG en modalidad de UD, y que el porte haya tenido éxito durante un mes. Hom (2000) recomienda no utilizar la misma filosofía de adaptación para el UD que para el UP, dando especial atención al sistema de curvas periféricas para garantizar que exista un mejor flujo de lágrima que evite el estancamiento, la adherencia de la lágrima y la deshidratación periférica de la córnea (11). En el caso de la adaptación de LCRPG para UP, se considera que el porte de lentes de diámetro grande (en torno a 10 mm) puede estar contraindicado por el mayor riesgo de adherencia de la lente, una de las principales complicaciones asociadas a este modo de uso de las LCRPG.

En cuanto al radio base, la adaptación debe ser paralela o ligeramente cerrada para garantizar la presencia de lágrima en el espacio post-lenticular con un movimiento de 1 a 2 mm con el parpadeo, dificultando así la adherencia nocturna, lo que es frecuente con las lentes de adaptación plana. Para que esto sea posible, se deben utilizar materiales de alta permeabilidad. El fluorograma debe mostrar un leve acúmulo de fluoresceína central junto con la existencia de una banda periférica de lágrima de entre 0,4 a 0,5 mm de anchura, tal como se observa en la figura 2.

Figura 2. Aspecto fluorográfico de la relación lente-córnea deseable para una LCRPG de uso prolongado. La lágrima en la región central evita que la lente se adhiera a la superficie ocular. El apoyo paracentral refuerza el centrado de la lente, mientras que el mayor levantamiento de borde disminuye la posibilidad de estancamiento lagrimal.

Con las LCRPG de alta permeabilidad puede haber un mayor riesgo de flexión, con las posibilidades de astigmatismo inducido que esto implica. Algunas de las lentes más recientes compensan parcialmente esta mayor flexibilidad, combinando una dureza similar a la de las LCRPG de SA con una elevada transmisibilidad tal como la lente Menicon Z-a^® (según dados del fabricante).