MONTALT RODRIGO JC, GENÉ SAMPEDRO A, SÁNCHEZ PARDO M, TORREGROSA SOLER E, ARROYO BERMÚDEZ C

La córnea es el principal medio refractivo ocular; con una potencia de 43 D contribuye con un 70% al estado refractivo del ojo. Esto hace que la córnea sea el principal objetivo de las diferentes técnicas para reducir las ametropías. Además, es una estructura externa de fácil acceso sobre la que adaptamos lentes de contacto. El efecto mecánico de las lentes ocasiona cambios directos sobre el perfil corneal (1-3). Las modificaciones son superiores en lentes de contacto rígidas (LCR) que en las lentes hidrofílicas debido a su mayor rigidez.

Los efectos de las LCR sobre la córnea tienden a un aplanamiento de la misma manifiesto en una modificación de las lecturas queratométricas cuando la lente se adapta ligeramente más abierta al radio queratométrico más plano (K). Fue Jessen (4) quien aplicó estos conocimientos en los primeros estudios destinados a reducir las dioptrías refractivas en miopía y astigmatismo por medio de la reducción de curvatura corneal consecuencia de la fricción mecánica de la lente. Se desarrolló así la técnica denominada ortofocus o de la lente neutra. En esta técnica la adaptación de LCR más planas es única, pretendiendo reducir la ametropía con un sólo par de lentes. Posteriormente, y frente a los inconvenientes ocasionados por esta técnica, Grant y May (5) desarrollaron otra técnica (ortoqueratología clásica) en la que la adaptación es progresivamente más plana y con ayuda de un reemplazo frecuente de lentes cada vez más abiertas se consiguieron mejores resultados. Se evita así un aplanamiento excesivamente descentrado y se reduce el astigmatismo corneal inducido. La efectividad de esta técnica ha sido constatada por varios autores (6-22), los cuales han permitido un mayor desarrollo de la ortoqueratología.

Inicialmente, se encontró una mejora en el error refractivo de 1,00-1,50 D esféricas con la técnica de la ortoqueratología clásica (11-16), alcanzándose incluso cambios refractivos de hasta 3,00 D en algunos pacientes (23); asimismo, el astigmatismo inducido con esta técnica es de aproximadamente 1,00 D a favor de la regla. El tiempo de duración del tratamiento para alcanzar la máxima reducción es de 12-18 meses, obteniéndose la mayoría de los cambios en los primeros 4-6 meses (8,16).

La topografía corneal experimenta una redistribución de sus superficies, causada por las LCR. Se produce de esta forma una reducción de la asfericidad corneal (11,24). Estas modificaciones topográficas constituyen la fase activa del tratamiento.

Aunque una adecuada adaptación ortoqueratológica no representa un mayor riesgo de complicaciones oculares tales como edema o teñidos corneales con respecto a una adaptación normal (16), no se debe descuidar la atención y realizar un cuidado seguimiento, dado que cuanto más plana sea una adaptación, será mayor la variabilidad en la respuesta y mayor la posibilidad de inducir toricidad corneal (8).

Sin embargo, las modificaciones corneales originadas por efecto de las LCR no son permanentes, sino que la córnea tiende a recuperar su forma original. Por ello, es necesario el uso de lentes de contacto retenedoras tal que usadas durante un número mínimo de horas, bien sea en terapia nocturna o diurna, se mantengan los resultados alcanzados. Esto constituye la denominada fase pasiva del tratamiento ortoqueratológico.

La duración del tratamiento en la ortoqueratología clásica se ve reducido con el uso de lentes de geometría inversa (ortoqueratología acelerada). Wlodyga y Bryla (25) fueron los primeros en proponer el diseño de una lente rígida permeable a los gases (RGP) más cerrada en la periferia que en la zona óptica, reduciendo de esta forma el proceso de 1 año a pocos meses (25).

La ortoqueratología clásica, aún teniendo un período de tratamiento activo más elevado, es la base de la ortoqueratología acelerada. Es, por lo tanto, necesario un buen conocimiento de la primera técnica para poder aplicar con éxito la segunda. En nuestro estudio nos planteamos analizar los cambios queratométricos y refractivos producidos con la adaptación programada de lentes de contacto RGP más planas a K, comparándolos con los hallazgos de otros estudios. Asimismo, planteamos la edad del paciente como factor influyente en los cambios refractivos y queratométricos a dos niveles de población: 12-20 años y 21-30 años.

Un total de 29 sujetos (58 ojos) iniciaron el estudio, compensados anteriormente con gafas durante un período mínimo de 4 años. Hubo tres casos de abandono, por lo que la población final quedó compuesta por 26 sujetos (52 ojos), de edades comprendidas entre 12 y 30 años (edad media: 20,8±6,0 años). Su ametropía, cuantificada por el equivalente esférico, estaba comprendida entre –1,00 y –7,12 D, no superando el astigmatismo refractivo en ningún caso 1,00 D. Su agudeza visual con gafas determinada con el optotipo de la E de Snellen era de 20/20 o superior en cada ojo. La agudeza visual estereoscópica era de 40" con el test de Wirt. Ningún paciente presentaba patologías oculares o sistémicas asociadas.

Posteriormente se procedió a la adaptación de lentes de contacto, cuyas características se muestran en la tabla 1, representando en todos los casos nuevas adaptaciones. La técnica de adaptación consistía en radios base más abiertos sobre K que en una adaptación habitual. Los cambios de lentes se realizaban a medida que se aplanaba la córnea. El número de lentes promedio empleado por paciente fue de 5,5 (rango: 4-9).

Las visitas de seguimiento se efectuaron cada 15 días al inicio del proceso y cada mes durante el desarrollo del programa. Durante el tratamiento ortoqueratológico se le realizó un examen visual completo, tanto al principio como al final de tratamiento. La duración media de éste fue de 16 meses (rango: 12-32). En este período se incluye el tratamiento activo (fase de aplanamiento y estabilización) y pasivo (fase de mantenimiento).

La población total se dividió en dos grupos de ensayo, tomando como criterio de selección los cambios refractivos experimentados durante los últimos dos años. El grupo A estaba formado por aquellos sujetos que presentaron cambios refractivos (N=13, edad media: 15,6±2,7 años, rango: 12-20), mientras que en el grupo B se incluyeron los sujetos que no tuvieron modificaciones refractivas en el mismo período de tiempo (N=13, edad media: 26,1±3,0 años, rango: 21-30).

Las tablas 2a y 2b muestran una comparación entre los datos pre y post-tratamiento de ortoqueratología en los dos grupos estudiados. Las diferencias entre ambas poblaciones al iniciar el tratamiento no son significativas, por lo que son comparables. Se observó una mayor reducción en la refracción en el grupo A que en el B. Mientras que en el primero el equivalente esférico se redujo en 2,05±0,71 D, en el grupo B la reducción alcanzada fue de 1,15±1,05 D. El astigmatismo, tanto refractivo como corneal, se mantuvo estable en los dos grupos. El eje del mismo experimentó una variación mínima: 1,0±2,0° en el grupo A y 0,6±2,1° en el grupo B.

Para analizar la eficacia del tratamiento ortoqueratológico en los dos grupos se estudia lo que denominamos objetivo 0: aquellos casos en los que se ha alcanzado una refracción final de 0 ó –0,25 D. Para ello se consideran sólo aquellos ojos de ametropía inferior a –3,50 D, puesto que aquellos con una miopía igual o superior a este valor quedan lejos de conseguir el objetivo 0. Un 72,2% de los ojos del grupo A (N=18) lo han alcanzado, mientras que en el grupo B (N=16) la relación se reduce a 25%.

La relación entre las dioptrías refractivas reducidas y las dioptrías queratométricas se muestra en la figura 1. Se dividen los ojos en función de la reducción refractiva en cinco subgrupos:

• Reducción nula (0-0,37 D)
• Baja reducción (0,50-1,25 D)
• Reducción media (1,50-2,25 D)
• Alta reducción (2,37-3,00 D)
• Reducción máxima (>3,00 D)

 
Fig. 1. Relación entre las dioptrías refractivas reducidas y las dioptrías queratométricas reducidas para los sujetos de los grupos A y B.

El número de ojos que hay en estos subgrupos se representa en la figura 2 tanto para el grupo A como para el grupo B. La reducción queratométrica media de cada uno de los subgrupos se muestra en la tabla 3. Aunque para una misma reducción media se necesita más aplanamiento corneal en el grupo A que en el B, en ambos casos se observa una reducción queratométrica inferior a la refractiva.

 
Fig. 2. Número de ojos en cada grupo de reducción.

En este estudio se constata la eficacia de la ortoqueratología como un medio de reducción de miopía y control de la misma por medio del aplanamiento corneal, dado que un 88,5% de los ojos han disminuido su error refractivo y mejorado su función visual. La agudeza visual al finalizar el tratamiento fue igual o superior a 20/25 en cada ojo por separado en el 98% de los casos. Los factores que actúan tanto a favor como en contra de dicho aplanamiento se muestran en la tabla 4. La disminución del error refractivo es mayor en la población más joven. Los mejores resultados en los sujetos del grupo A constatan una mayor capacidad de moldeo corneal y, por lo tanto, los mejores efectos a nivel refractivo. Se constata de esta forma la ortoqueratología como un medio para controlar la miopía en sujetos jóvenes en los que la cirugía refractiva no está todavía aconsejada. En bajas miopías, supone un tratamiento para la corrección total de la ametropía. En miopías de magnitud superior, el uso programado de lentes de contacto RGP permite mantener e incluso reducir la miopía hasta que llegue el momento en el que los sujetos estén preparados para la cirugía refractiva.

La reducción de la ametropía no coincide con la reducción queratométrica ya que, tal y como afirman varios autores, se produce una inhibición de la sobreestimulación del sistema acomodativo (5). Rubén y Guillón (28) apuntan a otros factores, además de la curvatura corneal, tales como espesor corneal, profundidad de cámara anterior, longitud axial, tono ciliar y presión intraocular como partícipes de los cambios refractivos. De la figura 1 se concluye que la diferencia entre la reducción refractiva y queratométrica es mayor para los sujetos del grupo B, dado que necesitan menos disminución de dioptrías corneales que el grupo A para conseguir un mismo efecto refractivo. Esto indica que en sujetos más jóvenes la principal causa de la disminución del error refractivo es la reducción de la curvatura corneal, mientras que en sujetos más mayores lo son los factores secundarios anteriormente mencionados.

Los sujetos del estudio han experimentado una reducción media del error refractivo de 1,61 D, mientras que la reducción queratométrica es de 0,95 D. Efectivamente, nuestros resultados son muy similares a los obtenidos por otros autores (tabla 5). En la mayoría de los casos se observa un mayor efecto a nivel refractivo que a nivel corneal. En nuestro caso, el aplanamiento máximo ha sido de 3,00 D, lo cual coincide con los estudios de May-Grant (5).

No obstante, la variación del astigmatismo referida por Kerns (6) no se corresponde con la encontrada en nuestra población. Mientras que en este estudio se observa un aumento medio del astigmatismo de 0,42 D a favor de la regla, nuestros resultados muestran una variación despreciable del mismo, por lo que el astigmatismo inducido en el tratamiento ortoqueratológico es mínimo. Esto coincide con los hallazgos de Coon (24). La tendencia de aumentar el astigmatismo a favor de la regla se puede atribuir al hecho de que una lente más abierta se sitúa en posición superior y, de esta forma, el párpado superior contribuye a una mayor fricción de la lente en el meridiano vertical. Por lo tanto, se puede concluir que el astigmatismo inducido consecuencia de esta técnica se puede evitar o minimizar con un buen control programado y un seguimiento adecuado del paciente.

La adaptación controlada y programada de lentes de contacto RGP más planas a K origina un aplanamiento corneal que se traduce en una reducción de la miopía en el 88,5% de los casos.

En sujetos más jóvenes (12-20 años) la disminución de la ametropía es superior, pero se necesita un mayor aplanamiento corneal para conseguir un determinado efecto refractivo. En los de más edad (21-30 años) se consigue una menor reducción refractiva. De esta forma, se mejora el estudio de idoneidad, dado que cuanto mayor sea la edad del mismo, sabemos que menor va a ser el número de dioptrías que se pueden reducir.

Los efectos son mayores en sujetos jóvenes, consiguiendo mayor número de dioptrías reducidas, tanto refractivas como queratométricas. Esto hace que la ortoqueratología constituya un medio de control de la miopía en estos sujetos.

Dado que una lente más plana a K tiende a colocarse en posición superior, la ortoqueratología supone un riesgo potencial de aumento del astigmatismo a favor de la regla. No obstante, este inconveniente se puede minimizar con un control programado y una adecuada adaptación.

La reducción media extraída de nuestros resultados coincide con la de otros autores; 1,61 D de reducción refractiva y 0,95 D de reducción queratométrica. El hecho de que la reducción sea superior a nivel refractivo que a nivel corneal muestra indicios de una relajación de la acomodación, secundaria a la reducción de la curvatura corneal que contribuye a la mejora de la función visual.

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