GOFFI V, BENEDETTI S, MAROZZI F, MARCACCIO L
SUMMARY
KERATOCONUS CORRECTION BY RGP CONTACT LENSES: THE PRESCRIPTION METHOD
The AA analyze their results achieved in 50 patients afected by keratoconus and fitted by RGP tricurves or tetracurves contact lenses.
All the patients were submitted to a standard contactologic examamination, specular microscopy, corneal topography and pakimetry.
All the eyes were classified according to the morphologic kind of keratoconus (round, oval and anomalous) and the evolution.
The AA describe their fitting tecnique and their results.
The importance and use of corneal topography with fluorescein pattern simulation soffware in contact lenses fitting are discussed.
KEY WORDS: keratoconus, contact lenses, corneal topography, fitting tecnique.
RESUMEN
Los autores analizan los resultados obtenidos en 50 pacientes afectos de queratocono y adaptados con lentes de contacto tricurvas o tetracurvas.
Todos los pacientes fueron sometidos a una Exploración:
- contactológica standard completa;
- del endotelio corneal;
- mediante el topógrafo corneal (Keratron, EYE SYS);
- mediante paquímetro corneal.
Todos los ojos fueron clasificados según la fase evolutiva y las características clinico-morfológicas.
Los autores describen su técnica de adaptación y sus resultados; además discuten acerca de la importancia y de la utilizacion del topógrafo corneal en la adaptación de las LC.
PALABRAS CLAVE: queratocono, lentes de contacto, topógrafo corneal, técnica de adaptación.
INTRODUCCION
El queratocono es una enfermedad progresiva en la que la córnea adopta una forma cónica irregular, con ectasía central y adelgazamiento del estroma, que generalmente afecta a la zona central y paracentral inferior, sin inflamación de los tejidos. Este proceso produce la aparición de un astigmatismo miópico irregular importante, que ocasiona un grave deterioro visual: por esta razón la corrección del defecto de refracción con lentes de contacto (LC) es una herramienta muy importante e imprescindible para proporcionar al paciente la AV adecuada.
Según la fase evolutiva y el tipo morfológico es preciso utilizar diferentes soluciones terapéuticas y distintas técnicas de adaptación.
La etiología es incierta. No se ha comprobado con seguridad el papel de la herencia: los descendientes parecen estar afectados sólo en un 10% de los casos; se ha sugerido una transmisión autosómica dominante con penetrancia incompleta o una transmisión de tipo recesivo. Es siempre aconsejable explorar mediante el topógrafo a los hermanos de los pacientes afectos de queratocono para detectar los casos asintomáticos (formas iniciales o borrosas).
El queratocono en su forma típica completa es una afección rara: su frecuencia se estima en 1/10000-25000.
Casi siempre es bilateral, aunque la progresión suele ser diferente en los ojos del mismo paciente.
La presentación suele producirse durante la segunda década de vida; la progresión varía en los diferentes pacientes y según el tipo morfológico.
MATERIALES Y MÉTODOS
Hemos realizado un estudio sobre 50 pacientes (87 ojos) afectos de queratocono (KC) (29 V y 21 M) y adaptados con lentillas RGP mediante el método de la prescripción. La edad variaba entre 16 y 59 años (media 32,5).14 pacientes (24 ojos) habían manifestado anteriormente tener intolerancia total a las lentes rígidas. Todos los pacientes fueron sometidos a una Exploración:
Todos los ojos fueron clasificados según la fase evolutiva (tabla 1); ademas hemos utilizado la siguiente clasificación clínico-morfológica:
1) FORMA BORROSA:
CLÍNICA:
QUERATOMETRÍA: posible moderado astigmatismo.
TOPOGRAFÍA:
AV: máxima: sin corregir, con gafas o con lentillas blandas (de espesor medio elevado).
EVOLUCIÓN: ninguna tendencia evolutiva.
2) KC REDONDO:
CLÍNICA:
FRECUENCIA: más del 80% de los KC.
TOPOGRAFÍA:
EVOLUCIÓN:
CONTACTOLOGÍA: mediante lentillas RGP se consiguen los mejores resultados funcionales y terapéuticos.
3) KC OVAL
CLÍNICA:
FRECUENCIA: más del 10% de los casos de KC.
QUERATOMETRÍA: astigmatismo elevado bastante regular, a menudo contra la regla o ligeramente oblicuo, limitado a la porción central; ángulo de Amsler bastante pequeño.
PAQUIMETRIA: en el centro se evidencia un discreto espesor incluso en presencia de una ectasia con diámetro grande (base).
TOPOGRAFÍA: ectasia oval de diámetro considerable.
EVOLUCIÓN: ectasia de tendencia evolutiva que con frecuencia se estabiliza.
CONTACTOLOGÍA: adaptación muy difícil:
4) KC MIXTO:
Tiene caracteres intermedios entre el tipo oval y el redondo.
5) KC ANÓMALO:
CLÍNICA:
FRECUENCIA: 1 % de los KC.
QUERATOMETRÍA:
PAQUIMETRIA: disminución de espesor.
TOPOGRAFÍA: ectasia de la periferia corneal, irregular, casi siempre de tipo oval.
EVOLUCIÓN: variable, a menudo de medio grado.
CONTACTOLOGÍA: adaptación muy difícil (LC complejas, diámetros grandes).
6) PSEUDOQUERATOCONO
ETIOLOGÍA: hipoxia crónica de la cornea producida por LC mal adaptadas.
CLÍNICA: igual a la fase inicial del KC redondo.
EVOLUCIÓN: remisión completa de los signos y de los síntomas después de prolongada interrupción del uso de las LC.
CONTRAINDICADO el uso de lentillas hasta la completa resolución.
Técnica de adaptación utilizada
Para prescribir las LC utilizamos siempre el método de la prescripción: durante las visitas adaptamos al paciente lentillas de prueba de geometría y parámetros conocidos y utilizamos los datos así obtenidos para calcular la LC definitiva sin algún vinculo geométrico, escogiendo el diámetro total,el diámetro de la zona óptica, el radio base y la curvatura de los aligeramientos.
El laboratorio fabrica la LC mediante tornos automáticos según las indicaciones de nuestra receta.
Utilizamos tres cajas de lentes de pruebas RGP:
De esta manera podemos comparar varios tipos de LC durante las pruebas de adaptación, intentando conseguir el apoyo y el movimiento de la lentilla más oportunos en cada caso. Tras ser elaborada la LC, si es preciso, podemos modificar su potencia (+0,50 D), disminuir su diámetro o sustituirla, para mejorar la adaptación.
Para cada lente que probamos, hacemos una fluoroscopia (con lampara de hendidura y/o lampara de Wood) para evaluar el apoyo de la misma lentilla; ademas observamos su movimiento y las variaciones de la imagen con instilación de fluoresceína durante el parpadeo. Durante este examen dinámico al parpadear:
Según las características topográficas y la fase evolutiva del KC empleamos las siguientes técnicas de adaptación:
1) apoyo suave sobre el ápice y algo más intenso en la porción periférica de la córnea. El apoyo apical produce una presión que permite anular el efecto astigmático y probablemente disminuya la progresión de la ectasia: es necesario absolutamente evitar un excesivo apoyo apical que ocasionaría alteraciones mecánicas capaces de agravar la enfermedad. El apoyo en la porción corneal periférica (donde la córnea debería ser sana) sostiene y estabiliza la LC. Este tipo de adaptación presenta al examen con instilación de fluoresceína una imagen de «escarapela»: apoyo central leve (ausencia de fluoresceína en el ápice del cono), apoyo más importante a nivel de los aligeramientos, y anillo intermedio fluorescente por la presencia de abundante fluoresceína en la base de la ectasia. El borde de la lente debe de estar siempre levantado de la superficie corneal para permitir un oportuno paso de lagrimas. El diámetro de la zona óptica debe ser pequeño para que pueda alinearse mejor con la forma irregular de la porción central de la córnea. El diámetro total debemos escogerlo también según el tamaño de la ectasia: seguramente un pequeño cono redondo requiere un diámetro mucho menor con respecto a un cono de gran tamaño. En la mayoría de los casos utilizamos este tipo de adaptación, útil a menudo en las fases intermedias y graves.
2) Una adaptación más abierta utilizando como apoyo la porción corneal superior normal; la lente se localiza debajo del párpado superior, y el borde inferior de la LC estará mas levantado de la superficie corneal, permitiendo de esta manera un adecuado flujo lagrimal. A menudo es aconsejable el uso de LC de diámetro grande. Este tipo de adaptación resulta útil en presencia de un importante desplazamiento del ápice (también en casos iniciales de KC).
En el caso de grandes conos ovales, se aconseja el uso de lentes de diámetro grande (9,50-11,5) sostenidas por el párpado superior que asegura su centrado, adaptadas aproximadamente 10 D más abiertas que el meridiano corneal más plano (Henry D. Perry y Col.).
Utilidad del topógrafo corneal
Ante todo es preciso poder contar con una buena imagen topográfica: si existen «dry spots», movimientos oculares, fijación insuficiente, etc. tenemos que repetir el examen. Como ya sabemos el topógrafo corneal nos proporciona una especie de» molde electrónico» del ojo con el que poder trabajar incluso sin la presencia del paciente. Por lo tanto utilizamos normalmente el topógrafo corneal para la evaluación (en escala absoluta y normalizada):
1. del valor del radio en el ápice del cono;
2. de la entidad de las variaciones de curvatura del centro a la periferia que en la córnea normal es aproximadamente 2 dioptrías; la presencia de una variación de curvatura importante constituye un elemento clínico muy útil por la diagnosis diferencial;
3. la posición, la forma y la dimensión de la ectasia:
a) consideramos esencial el conocer la distancia entre el ápice del cono y el centro corneal, es decir el grado de implicamiento de la zona central; esto es importante ya sea para explicar el mayor o menor deterioro de la AV corregida con gafas, o bien para la adaptación contactológica. En efecto en presencia de un notable desplazamiento del ápice del cono (con respecto al centro corneal) es preciso adaptar la LC ligeramente abierta: si utilizáramos una adaptación cerrada o córneo-conforme la lentilla quedaría abajo con un movimiento al parpadeo insuficiente y una relación con el párpado superior no adecuada. Aumentando el radio base a menudo la LC se localiza más arriba quedando estabilizada por el párpado superior: si en esta posición el movimiento y la presión sobre el ápice del cono son adecuados, se consigue de esta manera una adaptación confortable y capaz de proporcionar una buena corrección óptica. Si el movimiento es excesivo, habrá que considerar la posibilidad de lesiones en el ápice del cono.
b) Es preciso evaluar con que rapidez o si el proceso se esta extendiendo a la periferia corneal (para considerar eventuales indicaciones quirúrgicas).
4. La curvatura media de la cornea normal en las zonas superiores, útil sobre todo para facilitar la adaptación mediante el método del que hablamos anteriormente. Ademas el programa de simulación del examen con instilación de fluoresceína nos permite:
a) Calcular mas rápidamente los parámetros de la primera LC de prueba (geometría, RB, diámetro total y de la zona óptica, etc);
b) Calcular los parámetros de una eventual lente de prueba para pedirla al laboratorio en el caso en que no se consiga encontrar en nuestras cajas de prueba una lentila idónea.
Características de las lentes utilizadas
Como ya comentamos, todas las lentes fueron fabricas mediante tornos automáticos segun específicos parámetros de receta calculados por el oftalmólogo.
Hemos utilizado 3 tipos de lentes:
1. tricurvas
2. tetracurvas
3. tetracurvas con radios de curvatura especiales de los aligeramientos.
La zona óptica oscilaba entre 7,60 y 8,20 mm.
El diámetro oscilaba de 9,30 a 10,6 mm (medio 9,66).
Todas las lentes fueron elaboradas a base de acrilato de fluor-silicona, con un DK elevado (74).
Hemos excluido del presente estudio a los pacientes adaptados mediante el método del Piggy-back.
RESULTADOS
Hemos adaptado 87 ojos, de los cuales 79 han sido clasificados como KC de ectasia redonda, 5 KC ovales y 3 KC anómalos.
En base al estadio evolutivo (tabla 1) distinguimos 6 grupos; en el gráfico se puede ver la distribución de los ojos examinados en los grupos y también los tipo de lentes utilizadas en cada grupo.
Para conseguir una adaptación adecuada fue preciso modificar o cambiar la primera LC pedida en 11 pacientes (11 ojos: 12,6% de los casos); en tan solo un caso resulto necesario pedir un segundo cambio de lente.
La tolerancia fue optima en 79 ojos (90,8% de los casos) y discreta en los demás 8 (9%). En los casos que manifestaron tener tolerancia discreta los pacientes se quejaban de molestias inespecíficas, sensación de movimiento excesivo de la lente, desdoblamientos discontinuos de los bordes de los objetos: de todos modos estos pequeños problemas no impidieron el porte de las LC, aunque en algunos casos fue preciso reducir el tiempo de uso diario (de todas formas siempre por lo menos 6 horas).
Los pacientes que anteriormente habían manifestado tener intolerancia absoluta a las lentillas RGP presentaron:
En 66 ojos (75,8%) no se detectó ningún problema; en los demás 21 ojos (24,1%) fue posible observar:
La AV con gafas variaba entre 0,2 y 1 (media 0,6), con lentillas oscilaba entre 0,4 y 1 (media 0,95); por lo tanto con LC la AV era notablemente superior con respecto a la corrección con gafas.
Fig. 1.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Ante todo el análisis de los resultados nos permite destacar el gran beneficio que los pacientes han podido disfrutar utilizando LC: en efecto hay que considerar también que la mejor AV con gafas a menudo era sólo teórica, ya que las lentes resultarían poco confortables por la intensa potencia esférica y cilíndrica y por el grueso espesor; el fuerte astigmatismo oblicuo y la anisometropía de hecho impedían el uso de la corrección total del defecto con gafas durante la vida cotidiana. Por lo tanto la diferencia en términos de AV entre corrección con LC y gafas realmente tolerables resultaba aún mayor. Además la calidad de la visión (incluso de una AV igual) era muy superior con LC con respecto a la obtenida con gafas.
Por supuesto aumentando el grado evolutivo del KC, aumenta el porcentaje de lentillas con geometría compleja (tetracurvas y tetracurvas con especiales curvaturas de los aligeramientos) utilizadas: cosa lógica si tenemos en cuenta la gran dificultad que tenemos cuando intentamos conseguir un apoyo adecuado adaptando LC sobre superficies corneales cada vez más irregulares.
La tolerancia fue optima en la mayoría de los casos (90,8%) y discreta en los demás. Los resultados fueron buenos también en los pacientes que anteriormente habían interrumpido el uso de las lentillas por problemas de intolerancia.
La ausencia de complicaciones y problemas importantes confirma la corrección de la adaptación realizada.
El topógrafo corneal ha sido útil:
1. para obtener un adecuado encuadramiento clínico-morfológico; 2. para el follow-up; 3. para reducir el número de pruebas de adaptación y las consiguientes visitas y de los cambios de lentes (12,6%), con consiguiente notable ahorro de tiempo; 4. para realizar la adaptación incluso en los casos difíciles, proporcionando al contactólogo informaciones sobre la curvatura de las porciones corneales no calculadas mediante los queratómetros corrientes.
Sin embargo, según nuestro parecer, la prueba clínica con la adaptación real de lentes de prueba es necesaria y decisiva: en efecto existen varios factores como la tensión del párpado, la deformación corneal ocasionada por la misma lente, las características de la película lagrimal, etc. que el ordenador no puede evaluar de manera satisfactoria. Ademas si la cornea esta muy deformada el topógrafo corneal no nos proporciona medidas exactas de la curvatura corneal.
Opinamos que el encuadramiento clínico-morfológico y la clasificación clínica según el grado evolutivo pueden resultar muy útiles:
1. para el pronóstico; 2. para el follow-up; 3. para la misma adaptación contactológica.
Para terminar, según nuestro parecer, la adaptación de lentillas en el caso de patologías oculares tal como el KC, tendría que ser de exclusiva competencia del oftalmólogo; en efecto una adaptación incorrecta y una información no adecuada en estos pacientes pueden:
1. ocasionar complicaciones oculares muy graves; 2. estimular y acelerar la evolución de la enfermedad; 3. retrasar peligrosamente la utilización de otros medios terapéuticos, como la cirugía.
BIBLIOGRAFÍA