LEMA I, DÍEZ-FEIJOO E, RUIZ C, SÁNCHEZ SALORIO M

Las lentes de contacto (LC) son el tratamiento óptico de primera elección en el queratocono. Con la progresión de la enfermedad se incrementa el astigmatismo corneal irregular. La colocación de una LC rígida sobre la superficie corneal conseguirá cubrir zonas irregulares y mejorar la condición óptica. Se ha atribuido a las LC la capacidad de retrasar o de impedir el desarrollo del queratocono, esto no está demostrado, existiendo opiniones contradictorias al respecto (1,2).

En un estudio multicéntrico (3) se demuestra que las LC constituyen la opción predominante en el manejo del queratocono, incluso en una población referida. Sin embargo, confirman que la adaptación es compleja y exige experiencia, tiempo y colaboración del paciente. Las LC utilizadas para la corrección del queratocono son variadas y en los últimos tiempos se han desarrollado nuevos diseños. En los queratoconos incipientes las LC de hidrogel pueden ser de gran ayuda, en los queratoconos moderados es necesario realizar la corrección óptica con LC rígidas convencionales permeables a los gases y en los queratoconos avanzados se necesitan disenos multicurvos (4). En los pacientes con intolerancia o dificultad para la adaptación de la LC rígida se puede intentar el sistema Piggy-back (5) o bien, la adaptación de la LC híbrida SoftPerm (6).

Estudiamos las características de adaptación de las LC en pacientes con queratocono y su relación con el estado de la enfermedad, la agudeza visual (AV) conseguida y tolerancia a dichas lentes.

Adaptamos LC en 206 ojos de 115 pacientes diagnosticados de queratocono. En 91 pacientes (79,1%) el queratocono fue bilateral y en 24 (20,9%) unilateral. La edad fue de 21,7±7,9 años (rango: 10-52 años). El 54,3% de los pacientes fueron varones y el 45,7% mujeres.

La exploración y la adaptación de las LC se realizó en la Unidad de Contactología del Instituto Galego de Oftalmoloxía entre los años 1989 y 1996. Los pacientes incluidos en el estudio cumplieron alguno de los siguientes criterios diagnósticos de queratocono astigmatismo irregular, sombras en tijera en retinoscopía, queratometría con valores de radio más curvo superior a 45 D y signos clínicos en la exploración biomicroscópica.

Las LC de cajas de pruebas utilizadas para la adaptación fueron las siguientes: Polycon pentacurva, Polycon II, Boston IV, SoftPerm y CSI. Las LC Polycon pentacurva presentan una geometría interna con cinco curvas, radios de 5,80 a 7,50 mm, diámetros de 8,50 y 8,70 mm, potencia en caja de pruebas de -4 D y Dk de 5x10-11. Las LC Polycon II poseen una geometría interna tricurva, radios de 7,20 a 8,50 mm, diámetro de 9,50 mm, potencia de -3 D y Dk de 12x10-11. Las LC Boston IV son de geometría interna esferoprogresiva, radios de 5,80 a 7,10 mm, diámetro de 8,50 mm, potencia de -6 D y Dk de 26,7x10-11. Las LC SoftPerm son lentes híbridas con una zona central rígida permeable al gas de 8 mm (Dk de 14x10-11), una zona periférica hidrofílica de 25% de hidratación y diámetro total de 14,3 mm; radios de 7,10 a 8,10 mm. Las LC CSI son lentes hidrofílicas con un 38% de hidratación, material crofilcon A, con alta resistencia a los depósitos.

A partir de 1991, además de las exploraciones convencionales, realizamos la topografía corneal con videoqueratoscopio EyeSys: área de medición de 1,0 a 9,6 mm, rango axial de 0 a 360·, rango dióptrico de 9 a 99 D, resolución de 0,01 D y reproductibilidad de 0,25 D.

La adaptación de las LC se realizó previa refracción, estudio biomicroscópico, queratometría y topografía corneal utilizando LC de cajas de prueba y valorando sucesivamente la estabilidad de la LC en el ojo, centrado y patrón fluoresceínico, agudeza visual de lejos y próxima y tolerancia. La LC definitiva se registró en la historia clínica con sus características: radio de curvatura, potencia en D y diámetro. Realizamos revisiones periódicas de seguimiento cada 6-8 meses durante todo el estudio. La relación entre el radio o curva base (CB) de la LC y el radio corneal más plano (K) se clasificó en tres grupos: CB = K, CB > K, CB < K. El grado de tolerancia lo consideramos: bueno (porte confortable durante todo el día), medio (porte diario con limitación horaria) y malo (intolerancia habitual). El grado de evolución del queratocono se estableció por la queratometría siguiendo la clasificación de Buxton (7); el grado I (leve) corresponde a un encurvamiento de la córnea < 45 D, el grado II (moderado) entre 46 y 52 D, el grado III (avanzado) entre 53 y 59 D y el grado IV (grave) a un encurvamiento > 60 D. El patrón topográfico se clasificó en queratocono central, en pajarita y periférico.

El estudio estadístico se realizó mediante el paquete estadístico SPSS. El estudio descriptivo se realizó mediante la determinación de la media y una desviación estándar. Para valorar la diferencia entre valores cualitativos utilizamos el test de la chi cuadrado con la corrección de Yates cuando fue necesario. Consideramos una diferencia significativa cuando alcanzó un valor de p<0,05.

Las LC adaptadas, de distintos materiales y disenos, la CB y el diámetro de las

LC se muestran en la Tabla I. Podemos observar que en el 94,6% de los queratoconos la adaptación se realizó con LC rígidas permeables al gas. Las LC de diseños especiales, multicurvas con radios bajos y pequeño diámetro, se adaptaron en más del 50% de los ojos. Las LC SoftPerm utilizadas para corregir el queratocono fueron las de curvaturas más cerradas. El valor esférico global de las diferentes LC fue de -3±1,2 D (rango: -14 a 0 D).

La AV conseguida con LC, medida en la escala métrica de Márquez, se representa en la Fig. 1. La AV fue de 0,78±0,2 (rango: 0,2-1,00). La AV corregida fue superior a 0,500 en el 83,4% de los ojos y sólo en el 6,3% la visión fue inferior a 0,400.

Figura 1. Distribución de la agudeza visual conseguida en 206 queratoconos corregidos ópticamente con LC.

La tolerancia a las LC fue en 122 ojos (59,2%) buena, en 42 (20,4%) media y en 42 (20,4%) mala (Fig. 2), es decir, el 40,8% de los queratoconos no pudieron utilizar la corrección óptica con LC de manera habitual durante todo el día, sin limitación horaria.

Figura 2. Distribución de la tolerancia a las LC en una población con queratocono.

La relación entre la CB de las LC y K fue en el 24,4% CB = K, en el 55,6% CB > Ky en el 20% CB < K. En la Tabla II observamos la relación de la CByK en relación con los tres tipos de LC rígidas utilizadas (p < 0,01). En el 67% de los ojos se adaptaron LC Polycon pentacurva más planas que K; con las Polycon II encontramos el mismo número de adaptaciones con CB= KyCB>K. El tipo de adaptación que realizamos con menor frecuencia, con todas las LC rígidas, fue el de CB < K. No se evidenciaron diferencias significativas entre el tipo de adaptación y la tolerancia a la LC.

El grado de evolución del queratocono y la intolerancia a la LC mostró una relación significativa. En los queratoconos más avanzados disminuyó la tolerancia a la LC (p < 0,02 para el grado III y p<0,01 en el grado IV), el mayor número de intolerancias se produjo en el grupo IV.

En los ojos en los que realizamos análisis topográfico corneal demostramos una correlación entre el patrón topográfico del queratocono y el tipo de LC rígida adaptada (p<0,04) (Tabla III). En el patrón topográfico central adaptamos en el 78,8% la LC de geometría interna multicurva con zona óptica pequeña y diámetro total de 8,5 mm. La adaptación de LC rígidas convencionales, con diámetro de 9,50 mm se realizó preferentemente en los queratoconos periféricos.

En nuestra serie, la media de edad en el momento de la adaptación de la LC fue superior a la habitual (entre los 10 y 20 anos) de diagnóstico de queratocono. Sin embargo, la mayoría de los pacientes estaban diagnosticados previamente, o con sospecha diagnóstica, y fueron referidos a nuestra Unidad de Contactología desde otros centros. Evidenciamos un predominio de sexo masculino no significativo, cifras similares a otros estudios (3,8).

En la mayor parte de las correcciones ópticas del queratocono adaptamos LC rígidas permeables al gas (94,6%), coincidiendo con la práctica más generalizada (9,10). Las LC convencionales permeables, de diámetros comprendidos entre 9,50 y 9,8 mm, fueron defendidas como primera elección en la corrección del queratocono de evolución leve y moderada. Nosotros adaptamos este tipo de LC en el 35,9% de los ojos. Este resultado es más elevado que el reflejado por otros trabajos (3,11) que adaptaron estas lentes de contacto solamente el 14%, lo que probablemente está en relación con el número de ojos que presentan una queratometría leve-moderada, entre 45 y 52 D.

En el 54,8% utilizamos una LC específica para el queratocono, con geometría interna multicurva y diámetro pequeño (8,50-8,70 mm). La adaptación la realizamos valorando el patrón fluoresceínico, agudeza visual conseguida y tolerancia. Aunque el descentramiento inferior de estas LC es más frecuente que con las LC de gran diámetro, se producen menos zonas de apoyo en la córnea y menos complicaciones por leucomas secundarios. No encontramos diferencias en la tolerancia a las lentes al comparar los distintos tipos de adaptación; más cerrada, igual o más abierta que el radio corneal más plano. Las LC hidrogel generalmente corrigen pocos casos de queratocono, nosotros la adaptamos en el 1,5% de los ojos, frecuencia similar a la de otros estudios (10).

No realizamos adaptaciones del sistema Piggy-back en los pacientes con intolerancia a la LC rígida, debido a la dificultad del manejo de este sistema con dos LC de distintas características en el mismo ojo y con sistemas de mantenimiento diferentes. En los pacientes que no toleraron LC rígidas, adaptamos LC híbridas SoftPerm, con buena tolerancia y AV excepto en los queratoconos avanzados debido a que no se ajustan los parámetros de esta LC.

Las AV conseguidas con las LC fueron buenas, en el 83,4% de las adaptaciones superiores a 0,500, de ellas el 32% la AV alcanzó la unidad. Otros autores (3,9,10) consiguen AV superiores a 0,500 en el 85% de las adaptaciones con LC rígidas. El problema que nos encontramos en esta ectasia es que la AV disminuye a niveles de visión deficiente al retirar la LC y la alternativa de corrección óptica con gafas apenas mejora la visión. Posiblemente con diseños esféricos en lentes rígidas se consiga una mejor tolerancia en algunos queratoconos (11) y con los materiales de alto Dk y aplanamientos periféricos superiores a 0,9 podamos realizar más adaptaciones en condiciones óptimas (12). Los pacientes con queratoconos avanzados o problemas de intolerancia a las LC son candidatos al trasplante corneal.

En conclusión, la corrección óptica con LC rígidas permeables a los gases representa el medio más frecuente y más eficaz para mejorar la AV de los pacientes con queratocono. En los pacientes con conos centrales la adaptación con LC específica de queratocono, de geometría interna multicurva y diámetros pequenos, proporciona buena tolerancia y agudeza visual. En los queratoconos con patrón topográfico periférico, la adaptación se realizó con mayor frecuencia con LC rígidas convencionales, tricurvas y de mayor diámetro.