IZAGUIRRE RONCAL LB, PÉREZ-OLIVÁN S, GONZALVO IBÁÑEZ FJ, SÁNCHEZ PÉREZ A, PINILLA LOZANO I, BRITO SUÁREZ C

Las lentillas de contacto terapéuticas (LT) tienen una de sus principales indicaciones en el tratamiento de la patología asociada a la queratoplastia. Las distintas patologías que pueden descompensar el botón corneal son muy variables: deshiescencia de sutura, defecto epitelial, descompensación endotelial, edema estromal...

El uso de LT incrementa la confortabilidad del enfermo disminuyendo las molestias subjetivas, disminuye el edema del injerto por su hidrofilia y aumenta la concentración medicamentosa por su efecto reservorio.

En este trabajo describimos el uso de LT en diversas patologías del injerto corneal y su efecto coadyuvante al tratamiento médico en la resolución del cuadro o en su estacionamiento en espera de una nueva intervención.

Se han revisado 35 queratoplastias realizadas en nuestro servicio que requirieron el uso de LT entre los años 1983 y 1998 por diversas patologías del injerto corneal. Diez de ellos son reinjertos y los consideramos como nuevos casos de queratoplastias. En todos ellos se han estudiado la causa de descompensación del botón corneal, el tiempo transcurrido entre la queratoplastia y la necesidad de LT, el período de porte y la evolución del cuadro.

Fueron utilizados dos tipos de lentillas: Polymacon con un contenido en agua de 38%, un diámetro de 14.5 mm y una curva base de 8.8 mm y Ciba Visión S75 con un contenido en agua de 71%, un diámetro de 14 mm y una curva base de 8.7 mm.

Consideramos una buena evolución cuando el cuadro remite con el tratamiento médico y LT consiguiéndose un injerto transparente u opacificado pero tranquilo, estacionaria cuando el cuadro está controlado con LT pero su supresión reanuda los síntomas y mala evolución cuando a pesar del tratamiento médico y LT no se resuelve el cuadro, requiriéndose cirugía urgente.

El tiempo medio transcurrido desde la realización de la queratoplastia penetrante hasta la descompensación del injerto corneal osciló entre los 0.1 y 70 meses con una media de 9.64 meses y una DE de 14.28.

La patología causante de la descompensación se distribuyó de la siguiente manera: 16 rechazos del transplante, 12 edemas estromales y epiteliales, 3 seydell, 1 úlcera, 1 deshiescencia de sutura y 1 defecto epitelial (tabla 1).

La descompensación fue inicialmente tratada con colirios y en algunos casos tratamiento oral. Cuando el cuadro no remitía, causaba dolor o era necesario aumentar la posología se adaptaba una LT.

El período de porte de LT tuvo una variación entre 0.2 y 122 meses, con un promedio de 17.66 meses y un DE de 26.37.

La adaptación de LT junto con el tratamiento médico mantuvo un injerto transparente en 10 de los casos, consiguiendo una estabilización del injerto aunque opacificado en otros nueve. Ocho de los pacientes necesitaron una nueva queratoplastia para controlar el cuadro. Tres de los pacientes se mantienen actualmente controlados con porte de LT y revisiones periódicas mientras 2 de ellos necesitaron una evisceración por la complicación de la queratoplastia (tabla 2).

La intolerancia a la LT supuso la suspensión del porte en dos de los pacientes, mientras el resto las toleró sin problemas importantes.

Las únicas complicaciones sufridas por nuestros pacientes fueron la pérdida de la lentilla en 3 de los casos que fue sustituida por una nueva, una queratitis detectada en un paciente y un aumento de vascularización profunda en el injerto de otro caso que provocó la retirada inmediata en ambos (tabla 3).

El uso de las LT se remonta a 1970, cuando Gasset y Kaufman (1) describieron su beneficio en pacientes con queratopatías bullosas y otras patologías corneales. Su uso no tiene finalidad óptica, sino la producción de beneficios sobre la superficie enferma, controlando el edema estromal, mitigando el dolor, ayudando a la epitelización, ofreciendo protección frente a agentes externos o defectos palpebrales y actuando como reservorio medicamentoso (2,3).

El edema corneal aparece siempre que se produce una descompensación del botón. Las LT hidrófilas producen un efecto osmótico de drenaje de agua del estroma corneal que es potenciado con colirios hiper-osmolares que deben acompañar siempre al tratamiento (4). Las molestias subjetivas: dolor, lagrimeo, fotofobia y sensación de "arenilla" son mitigadas con el uso de la LT. Con la lentilla se obtiene una superficie lisa y una protección frente a defectos y roturas de bullas epiteliales (5). Por último, utilizar el efecto reservorio medicamentoso que ejerce la LT. La LT proporciona una concentración más elevada y una liberación más uniforme sobre la superficie corneal (3) del tratamiento tópico aplicado.

En nuestra serie, se produjeron 16 rechazos del injerto corneal, de los cuales 8 lograron ser controlados con tratamiento tópico y LT. En uno de los casos se debió retirar la LT por su falta de tolerancia. El resto de los casos necesitaron cirugía urgente: 5 nuevas queratoplastias (que mantuvieron la LT hasta la cirugía) y 2 evisceraciones por complicaciones irreversibles. El 50% de los rechazos fueron controlados y de éstos el 50% consiguieron un botón transparente. El uso de la LT ayuda a eliminar parte del exceso de líquido estromal y crea una superficie corneal lisa que mejora la sintomatología del paciente, mejorando incluso la agudeza visual (6). En los cuadros de fallo irreversible, la LT protege la ruptura de bullas epiteliales, disminuye la inflamación y mantiene el injerto estable en espera de una nueva quertatoplastia (7,8).

Los 12 casos de edema estromal (fig. 1) se beneficiaron del tratamiento con LT, consiguiendo una evolución favorable en 9 de los casos, mientras en 3 de ellos la LT se mantuvo en espera de una nueva queratoplastia.

Figura 1. Edema corneal en queratoplastia con LT. Pliegues en Descemet.

De los 3 casos de Seydell, solamente uno consiguió un injerto transparente, mientras los otros dos casos portan LT en la actualidad para poder controlar la sintomatología de un injerto opacificado. La LT ejerce como apósito sobre la discontinuidad y además su efecto reservorio mejora la concentración antibiótica en la zona para evitar la infección (9,10).

La deshiescencia de sutura (fig. 2) controló el cuadro con un porte durante 4 meses de LT y en la actualidad presenta un injerto transparente. El destensamiento precoz de la sutura puede originar sintomatología dolorosa y fenómenos de Seydell positivo que cuando son discretos pueden ser controlados con el porte de una LT (9).

Figura 2. Deshiescencia de sutura en zona temporal. LT actuando como vendaje.

El caso de la úlcera trófica evolucionó a la opacificación del injerto tras 19 meses de porte, no presentando actualmente sintomatología. En estos casos se busca el efecto reservorio de la LT y el efecto vendaje. La reducción del trauma del parpadeo sobre el defecto puede tener un efecto positivo favoreciendo la adhesión de las células epiteliales a la membrana basal (5). El defecto epitelial no toleró a LT, y su curación se consiguió mediante tratamiento tópico.

La complicación más frecuente en nuestra serie fue la pérdida de la LT que ocurrió en 3 de los pacientes. La pérdida supone una discontinuidad del tratamiento, aunque en todos los casos fue reemplazada. Estas pérdidas pueden deberse a la irregularidad que a veces ofrece la superficie corneal que en algunos casos impide la colocación adecuada (6). La aparición de vascularización profunda es una complicación a tener en cuenta (Fig 3), sobre todo en períodos de porte prolongado. La LT produce una hipoxia que estimula la vascularización, sobre todo cuanto mas gruesa es la LT y menor su hidrofilia (5). En nuestro estudio tuvimos un caso de vascularización que obligó a retirar la LT, estabilizándose el crecimiento vascular. La complicación más grave es la infección del botón corneal. Hay que tener en cuenta que todos los ojos del estudio han sido sometidos a cirugía previa, muchas veces con defectos epiteliales y en muchos casos con tratamiento corticoideo elevado. El tratamiento profiláctico adecuado y las revisiones periódicas para el control de la LT pueden evitar la mayoría de las infecciones (11). Todos los pacientes llevan un antibiótico de protección (Tobramicina generalmente) y todos ellos tuvieron un control frecuente, sobre todo los de más alto riesgo. Solo en un caso sufrimos una queratitis infecciosa leve que obligó a retirar la LT y que tras tratamiento tópico adecuado remitió sin complicaciones.

Figura 3. Vasos entrando por temporal superior en queratoplastia con LT por cabos de sutura desenterrados. Se retiró la LT consiguiendo una estabilización del cuadro.

El control de la muchas de las descompensaciones del injerto con el uso de las LT y la práctica ausencia de complicaciones, señalan a las LT como un tratamiento eficaz y aplicable en la mayoría de los casos como coadyuvante al tratamiento médico.

Las LT han de considerarse como una alternativa más en el tratamiento de las diversas descompensaciones del injerto corneal, desprovistas de complicaciones graves en la mayoría de los casos y que favorece la evolución positiva de la enfermedad, disminuyendo además los síntomas acompañantes.