PARAFITA M, YEBRA-PIMENTEL E, GIRALDEZ MJ, GONZALEZ J, PEREZ MV

El edema corneal ha sido objeto de múltiples estudios de contactología, por ser una de las pocas respuestas al porte de lentes de contacto que puede ser cuantificada. Entre los métodos de medida del espesor de la córnea «in vivo» destacan la paquimetría óptica digitalizada y la paquimetría ultrasónica.

Debido a que la paquimetría óptica convencional no era muy sensible y los edemas corneales pequeños podían no ser detectados, Mandell y Polse (1, 2) introdujeron importantes modificaciones a la paquimetría óptica, entre ellas su digitalización.

A partir de que, en 1956, Mundt y Hughes (3) aplicaran la tecnología de los ultrasonidos a la investigación oftalmológica, su uso y aplicaciones han ido creciendo. Una de estas aplicaciones es la paquimetría ultrasónica, que frente a la paquimetría óptica presenta ciertas ventajas tales como rapidez, objetividad, facilidad de uso, movilidad del instrumento, etc. Es la técnica de elección cuando se requiere una buena exactitud como, por ejemplo, en la evaluación prequirúrgica del espesor corneal previo a cirugía refractiva o en la evaluación de los efectos de lentes de contacto (LC) sobre la córnea, donde pequeñas variaciones pueden ser muy significativas.

La paquimetría óptica convencional es una técnica accesible a la práctica diaria, por su bajo coste y su manejo sencillo, frente a la paquimetría digitalizada o a la ultrasónica, cuyo uso queda en muchos casos limitado a centros especializados o a estudios de laboratorio. Aunque se han comparado las paquimetrías óptica digitalizada y ultrasónica, no existe conocimiento bibliográfico de estudios comparativos entre las paquimetrías óptica convencional y ultrasónica.

Ya, en 1966, Hedbys y Mishima (4) habían demostrado que «el espesor de la córnea es función lineal de su contenido en agua o hidratación». Así pues, el grado de hinchazón corneal (edema) puede ser expresado en porcentaje de cambio del espesor corneal con relación a su valor basal.

En este trabajo se estudian las variaciones del espesor corneal central mediante paquimetría óptica convencional y paquimetría ultrasónica, durante una semana, en usuarios de (LC) de polymacón en ojo derecho (OD) con porte diario y de una lente etafilcón A en ojo izquierdo (OI) en porte prolongado. Todo ello con un doble objetivo: 1) Establecer qué tipo de LC presenta un comportamiento más fisiológico, analizándolo a partir de la información suministrada por la paquimetría óptica convencional y por la paquimetría ultrasónica; y 2) Caso de ser similares los resultados se propiciaría la difusión del paquímetro convencional como medida rutinaria en la adaptación de LC.

En el estudio han participado 18 adultos jóvenes (13 mujeres y 5 hombres). Con un rango de edad de 18 a 27 años, cuyo defecto refractivo esférico oscilaba entre –0,75 D y –4,50 D. No presentaban patología ocular, ni habían sido previamente diagnosticados de enfermedades sistémicas.

El protocolo experimental contemplaba que todos los sujetos llevaran las lentes etafilcón A (Acuvue®) en el OI durante una semana en uso prolongado; y, en el OD las lentes de polymacón (Hidron-Z6®) en uso discontinuo (retirándola para dormir). Para medir las variaciones del espesor corneal central se utilizó un paquímetro óptico Haag-Streit AG, acoplado a un biomicroscopio Shin Nippon SL-202, con una amplificación de 16 aumentos. Para asegurar la fiabilidad de los datos se realizan una serie de diez medidas en cada ojo, de modo que en cada medida se hace un nuevo enfoque y un nuevo desplazamiento de la imagen. Finalmente, se calcula el espesor corneal central promedio y el valor de la desviación estándar.

El paquímetro uItrasónico utilizado fue un Teknair Optasonic A-Scan III con un transductor de contacto y velocidad de transmisión en 1.630 m/seg. Los datos se obtienen en modo «average» que realiza una serie de diez medidas en un tiempo mínimo, obteniéndose el espesor corneal central promedio y el valor de la desviación estándar.

Las medidas paquimétricas se han realizado inicialmente en condiciones basales (sin LC) y posteriormente, una vez iniciado el porte de las lentes, a las 8 horas (primer día por la tarde), a las 48 horas (tercer día por la mañana), 56 horas (tercer día por la tarde), 144 horas (séptimo día por la mañana) y 152 horas (séptimo día por la tarde).

El análisis estadístico de los resultados se realizó utilizando el programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) Professional Statistics 6.1.

En las Figuras 1 y 2 se muestran diagramas de cajas basados en la mediana, los cuartiles y los valores extremos. La línea que atraviesa el cuadro indica el valor de la mediana. Las cajas contienen el 50% de los valores comprendidos entre los percentiles 25 y 75. También se representan las líneas que van desde la caja hasta los valores mayores y menores. Estos diagramas de cajas proporcionan también información sobre la dispersión y asimetría de las medidas en la muestra estudiada.

Al analizar las medidas del espesor corneal central realizadas con el paquímetro óptico en ambos ojos (A.O.) (Fig. 1) puede observarse que las medianas se sitúan en el rango de los valores menores o, dicho de otra manera, las medianas presentan una asimetría con desviación inferior. También es manifiesto que las cajas del O.I. contienen valores más altos que en el O.D., siendo la dispersión y los valores extremos similares en A.O. Cuando las medidas se realizan con el paquímetro ultrasónico (Fig. 2) las medianas para A.O., aún siendo asimétricas, presentan una menor desviación inferior. A diferencia de lo observado en la Figura 1, las cajas de la Figura 2 son de valores similares en A.O. y presentan mayor dispersión. De igual modo, los valores extremos se alejan más de la mediana.

Fig. 1. Variación del espesor corneal central, mediante paquimetría óptica, durante una semana, en 18 sujetos con porte diario de una lente polymacón en OD y porte prolongado de una lente etafilcón A en OI.

Fig. 2. Variación del espesor corneal central, mediante paquimetría ultrasónica, durante una semana, en 18 sujetos con porte diario de una lente polymacón en OD y porte prolongado de una lente etafilcón A en OI.

Aunque la representación de los espesores en cada uno de los tiempos proporciona una información importante como se acaba de ver en las Figuras 1 y 2, desde el punto de vista de las modificaciones de la fisiología corneal inducidas por las LC es más ilustrativo valorar el edema. Este, representado por variaciones del espesor con respecto al valor basal, se muestra en las Figuras 3 y 4.

Fig. 3. Cambios en el espesor corneal durante 7 días. Cada valor representa la media ±DE (N=18) usando paquimetría ultrasónica.

Fig. 4. Variación del espesor corneal durante 7 días. Cada valor representa la media ±DE (N=18) usando paquimetría óptica.

Los porcentajes de cambio de espesor determinados mediante paquimetría ultrasónica (Figura 3) muestran que a las 8 horas de porte se produce un incremento significativo (p< 0,0001) en el espesor corneal central de los OD; mientras que en los OI hay un descenso no significativo. Esto supone que las LC polymacón producen un incremento del espesor del 2,7% y las LC etafilcón A un 0,3% de decrecimiento del espesor corneal, en el primer día, tras 8 horas de uso.

En el tercer día (Figura 3) cuando se comparan las variaciones de espesor entre la mañana y la tarde, se aprecian cambios significativos (p< 0,0001) en A.O., consistentes en un 1,7% de incremento y un 3,9% de disminución en el espesor corneal central de los portadores de las lentes polymacón y etafilcón A, respectivamente. Finalmente, en el séptimo día no existen cambios significativos para la LC polymacón (p< 0,45), ni para la LC etafilcón A (p< 0,055).

La Figura 4 representa las variaciones del espesor corneal central a diferentes tiempos de uso en las mismas condiciones anteriores, pero determinadas mediante paquimetría óptica. Para los OD (LC polymacón), a las 8 horas de porte, se observa un incremento (1,7%) significativo (p< 0,05) en el espesor corneal central. No así para los OI (LC etafilcón A), donde el cambio (–0,2%) no es significativo. En el tercer día, cuando se comparan las variaciones de espesor entre la mañana y la tarde, se encuentra un incremento no significativo (0,46%, p< 0,305) para la LC polymacón, mientras que con la LC etafilcón A se presenta una disminución significativa (–2,1%, p< 0,0001). Por último, entre la mañana y la tarde del séptimo día, no hay variaciones significativas con la LC polymacón (0,54%, p< 0,735), ni con la LC etafilcón A (–1,7%, p< 0,301).

La paquimetría óptica, en cualquiera de los tiempos de ensayo, proporciona valores mayores sobre el OI que sobre el OD, pareciendo indicar que las LC etafilcón A (adaptadas sobre OI) promueven un mayor espesor; sin embargo, este hecho debe ser interpretado adecuadamente. Si se observa la primera caja correspondiente a cada una de las agrupaciones, puede apreciarse que la del OI ya está más elevada que la del OD; y, en ese momento inicial ningún influjo puede ser atribuible a las LC por estar ausentes de los ojos. Esta diferencia inicial es la que luego se arrastra en las restantes cajas mostradas en la Figura 1. La diferencia entre las medidas sobre OD y OI es un error sistemático ya reconocido en diversos trabajos realizados con paquimetría óptica digitalizada (5, 6), y que hemos podido comprobar (ensayo preliminar) ocurre también al manejar la paquimetría óptica convencional. El error sistemático a que se hace referencia no está presente cuando se utiliza paquimetría ultrasónica.

La dispersión y los valores extremos son similares en A.O. tanto con paquimetría óptica como ultrasónica. Sin embargo, tanto la dispersión como el intervalo entre valores extremos es mayor para el paquímetro ultrasónico que para el óptico, lo que podría interpretarse como una consecuencia de la mayor precisión en paquimetría ultrasónica.

Es bien sabido que como consecuencia del uso de LC, la fisiología corneal está sometida a un comportamiento bifásico de edema y deshinchazón que ocurre en sentido inverso según se trate de uso diario o prolongado; y, dicho fenómeno es detectable tanto por la paquimetría óptica como por la ultrasónica.

Las determinaciones del espesor corneal central al comienzo del período de observación (primer día, 3 horas después de despertar) permiten establecer el nivel cero para las variaciones de espesor. El uso diario de LC polymacón promueve que dicho nivel cero no se vuelva a recuperar en los días posteriores; sin embargo, el edema observado, que no sobrepasa en ningún caso el 2%, debe atribuirse a que cuando se realiza la medida el usuario ya lleva 3 horas de uso. Esto sugiere que el uso diario de LC polymacón permite que la fisiología corneal se recupere durante la noche. Por el contrario, con el uso prolongado de LC etafilcón A se presenta un importante edema matinal residual, que es más evidente por paquimetría ultrasónica (5,2-5,25%) que por paquimetría óptica (2,6-2,1%). Se entiende por edema matinal residual (7) aquel que persiste tras la recuperación del edema nocturno. Por lo tanto, el edema residual indica que la córnea no se recupera, que el metabolismo epitelial se altera y que la capacidad de deshinchazón corneal queda limitada cuando la córnea se encuentra bajo condiciones de uso extensivo de LC (hipoxia) (7, 8).

Aunque el edema matinal residual promedio inducido por la LC etafilcón A es prácticamente igual en el tercer y séptimo día, el intervalo entre valores extremos es mayor el séptimo día (3-7% con paquimetría ultrasónica y 0,5-3,5% con paquimetría óptica). De donde se concluye por un lado que el paquímetro óptico es menos sensible que el ultrasónico; y, por otro, que existe una considerable variabilidad interindividual en la respuesta corneal a la hipoxia, indicando que la reacción inflamatoria depende básicamente de las características corneales de cada individuo (9).

Tanto que se utilice la paquimetría óptica como la ultrasónica, los grados de cambio del espesor corneal central de la mañana con relación a la tarde en las LC polymacón son más bajos y menores con el tiempo de uso. Sin embargo, estas variaciones son mayores con la LC etafilcón A y se mantienen constantes con el tiempo. Esto sugiere que las LC polymacón en uso diario someten a la córnea a un menor estrés fisiológico y que, coincidiendo con lo observado por otros autores (10), las LC etafilcón A en uso prolongado semanal no garantizan una fisiología corneal normal.

Finalmente, puede concluirse que el paquímetro óptico sin digitalizar proporciona información suficiente en contactología clínica, a pesar de ser una técnica más lenta, más subjetiva y menos sensible que la ultrasónica; pero, en contraposición, es una técnica no invasiva que no requiere anestesia de la córnea y no necesita esterilización del instrumento en cada medida (5, 11).

1. Mandell RB, Polse KA, Fatt I: Corneal swelling caused by contact lens wear. Arch. Ophthalmol. 1970; 83: 3-9.
2. Polse KA, Mandell RB: Critical tension at the corneal surface. Arch. Ophthalmol. 1970; 84: 505-508.
3. Mundt GH, Hughes WF: Ultrasonics in ocular diagnosis. Am. J. Ophthalmol. 1956; 41: 488-498.
4. Hedbys BO, Mishima S: The thickness-hydration relationship of the cornea. Exp. Eye Res. 1966; 18: 357-365.
5. Patel S, Stevenson RWN: Clinical evaluation of a portable ultrasonic and a standard optical pachometer. Optom. Vis. Sci. 1994; 71: 43-46.
6. Giasson C, Forthomne D: Comparison of central corneal thickness measurements between optical and ultrasound pachometers. Optom. Vis. Sci. 1992; 69: 236-241.
7. Holden BA, Mertz GW, McNally JJ: Corneal swelIing response to contact lenses. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1983; 24: 218-226.
8. Kenyon E, Polse KA, O’Neal MR: Ocular response to extended wear of hard gaspermeable lenses. CLAO J. 1985; 11: 119-123.
9. Sarver MD, Polse KA, Bagget DA: Intersubject difference in corneal edema response to hypoxia. Am. J. Optom. Physiol. Opt. 1983; 602: 128-131.
10. López-Alemany A, Compañ V, Andrio A, Smith T, Montalt JC, Gene A: ¿Son seguras las lentes de contacto desechables en uso prolongado semanal? Rev. Esp. Contact. 1997; 7(1): 19-24.
11. Gordon A, Bogess FA, Molinari JF: Variability of ultrasonic pachometry. Optom. Vis. Sci. 1990; 67: 162-165.