Figura 1. Aspecto del polo anterior con la LCT adaptada. Obsérvese la úlcera pseudodentrica localizada en la zona inferior de la córnea. Imagen tomada el día que se instauró tratamiento con LCT.
GARCÍA-MARTÍN E, EGEA MC, BORQUE E, SÁNCHEZ-PÉREZ A
SUMMARY
THERAPEUTIC CONTACT LENS WEAR IN HERPES SIMPLEX KERATITIS POST-LASIK
Purpose: To study the utility of soft contact lens in patients with corneal ulcers or keratitis secondary to herpes simplex reactivation after laser in situ keratomileusis (LASIK).
Methods: Several articles published about LASIK and herpes were revised and related with the case of a patient who underwent LASIK 4 years ago. He showed herpetic corneal ulcers. Systemic corticoids treatment was started six month before due to an autoimmune dermatological disease (alopecia areata). Corneal ulcers resolved after combined treatment of antiviral drugs (systemic and topical) and adaptation of therapeutic contact lens.
Results: It is considered that the use of contact lens can be useful to prevent ocular perforation in these patients and to regenerate corneal epitelial damaged on LASIK-flap.
Conclusions: Herpetic keratitis is a serious complication in refracting surgery with excimer laser. Patients who had herpes simple eye affectation in the pass should wait at least a year free of viral activity before to refractive surgery. Prevented treatment with comprised topical and systemic antiviral drugs should be taken before, during and after this kind of surgery and patients presenting herpetic ulcers on corneal flap can improve with soft contact lens.
Key words: Laser in situ keratomileusis, Herpes simplex keratitis, therapeutic contact lens.
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la utilidad de adaptar una lente de contacto terapéutica (LCT) en pacientes sometidos a Láser in situ keratomileusis (LASIK) que desarrollan queratitis y/o úlceras herpéticas.
Métodos: Se ha realizado una revisión de los artículos publicados sobre el tema y se han relacionado con el caso clínico de un varón operado mediante LASIK 4 años antes, que presentó úlceras corneales herpéticas tras un tratamiento de 6 meses de duración con corticoides sistémicos debido a una patología autoinmune dermatológica (alopecia areata). Las úlceras corneales mejoraron tras el tratamiento combinado con antivirales (sistémicos y tópicos) y la adaptación de una LCT.
Resultados: Se considera que el uso de LCT puede resultar útil para prevenir la perforación ocular en estos pacientes y para ayudar a la regeneración del epitelio corneal dañado en la zona del flap.
Conclusiones: La queratitis herpética es una grave complicación de la cirugía refractiva que emplea láser Excimer. Los pacientes con antecedentes de virus herpes simple ocular deben ser intervenidos cuando lleven al menos un año sin actividad viral. Es importante asociar un tratamiento preventivo con antivirales sistémicos y tópicos. Además los controles postoperatorios deben ser exhaustivos.
Los pacientes que presenten úlceras herpéticas en el flap corneal pueden beneficiarse de la colocación de una LCT.
Palabras clave: Láser in situ keratomileusis, Queratitis herpética, lente de contacto terapéutica.
INTRODUCCIÓN
Una de las complicaciones derivadas de la cirugía refractiva por Láser in situ keratomileusis (LASIK) es la queratitis herpética, que puede afectar a la zona del flap. Dado que esta técnica quirúrgica causa reducción del espesor corneal en el área del colgajo, el virus herpes simple (VHS) puede inducir la formación de úlceras corneales y un adelgazamiento progresivo, lo que implica un importante riesgo de perforación ocular.
El uso de lente de contacto terapéutica (LCT) ha demostrado ser eficaz para evitar perforaciones oculares en úlceras corneales de diversas etiologías. La indicación del uso de LCT en queratitis herpéticas es controvertida, sin embargo en este paciente operado con LASIK su efecto resultó muy beneficioso en la regeneración de tres úlceras corneales herpéticas que aparecieron en el seno del flap.
El VHS, tras la primoinfección del huésped, permanece latente en los tejidos, reactivándose periódicamente en respuesta a estímulos de diversa índole, como térmicos, luminosos, eléctricos, químicos, hormonales o a la inmunosupresión sistémica. Se ha demostrado en animales de experimentación que algunas técnicas quirúrgicas oculares, incluyendo la cirugía con láser excimer, pueden actuar como desencadenantes de la reactivación local de este virus.
Se presenta la experiencia obtenida después del empleo de LCT para úlceras corneales herpéticas tras LASIK, haciendo especial referencia al caso de un paciente sometido 4 años antes a cirugía LASIK. Dicho paciente, después de recibir tratamiento con corticoides sistémicos para una afección dermatológica, desarrolló varias úlceras herpéticas en el flap con importante adelgazamiento corneal (registrado mediante topografía con ORBSCAN IIz). El tratamiento con antivirales tópicos y orales, combinado con el uso prolongado de LCT permitieron la mejoría clínica del paciente y el aumento del espesor corneal en las úlceras adelgazadas.
CASO CLÍNICO
Se estudia la indicación de LCT en úlceras herpéticas post-LASIK tomando como referencia el caso clínico de un varón de 32 años que acudió a urgencias con molestias inespecíficas en el OD de un mes de duración. Refería haber sido operado de miopía en AO mediante cirugía refractiva (LASIK) 4 años antes y que, actualmente, estaba recibiendo tratamiento con corticoides por vía oral desde hacía 6 meses por una alopecia areata que debutó con pérdida del vello de las cejas, pestañas y parte del cuero cabelludo. El paciente nunca había padecido episodios de queratitis herpéticas.
En la exploración la agudeza visual (AV Snellen) era 0,15 en OD y 0,6 en OI. El OD presentaba queratitis difusa en la zona del flap corneal sin signos de afectación herpética, por lo que se inició tratamiento con eritromicina tópica en pomada 0,5% (Oftalmolosa Cusi Eritromicina®, Alcon, El Masnou, Barcelona) 3 veces al día y lágrimas artificiales a demanda (Acuolens monodosis® 0,5 ml, Alcon, El Masnou, Barcelona y Lipolac gel oftálmico® 0,3%, Farma Lepori, Barcelona).
A los 6 días la AV había empeorado y el paciente notaba más dolor en el OD, que presentaba un edema corneal moderado asociado a tres úlceras dendríticas localizadas en la base del flap. Al tratamiento previo se añadió aciclovir tópico 3% (Zovirax pomada oftálmica®, Glaxo-Wellcome, Tres Cantos, Madrid) en pomada 5 veces al día y valaciclovir oral (Valtrex tabletas®, GlaxoSmithkline, Tres Cantos, Madrid) 500 mg cada 12 horas.
Pasados 9 días las úlceras dendríticas estaban más adelgazadas, existía edema estromal (figs. 1 y 2) y el paciente se quejaba de empeoramiento sintomático. Se decidió adaptar una LCT para tratar de paliar el adelgazamiento progresivo de las úlceras a nivel del flap corneal y prevenir así una posible perforación ocular (3). Transcurridos 3 días con la LCT, el paciente notaba disminución del dolor y de las secreciones. La exploración del polo anterior con lámpara de hendidura mostraba reducción de la inyección ciliar y del edema estromal (fig. 3).
Figura 1. Aspecto del polo anterior con la LCT adaptada. Obsérvese la úlcera
pseudodentrica localizada en la zona inferior de la córnea. Imagen tomada el día
que se instauró tratamiento con LCT.
Figura 2. Aspecto del polo anterior con la LCT adaptada. Se observa el edema
estromal difuso y las úlceras herpéticas adelgazadas.
Figura 3. Imagen del polo anterior a los 3 días de adaptar la LCT. Se observa
disminución de la inyección ciliar y del edema estromal. Apréciese la dadarosis,
tanto en el párpado superior como en el inferior, secundaria a la alopecia
areata que padecía el paciente.
El paciente fue mejorando progresivamente hasta lograr la curación a los 6 meses, momento en el que persistía una opacidad del colgajo asociada a infiltrados corneales y defecto epitelial residual con leucoma cicatricial en la zona inferior del flap.
En la topografía realizada mediante ORBSCAN IIz (Bauch & Lomb) se detectaba una superficie irregular con espesores corneales reducidos en el colgajo y especialmente adelgazados en la zona de la base del flap donde se localizaron las antiguas úlceras dendríticas herpéticas. Además, en el mapa queratométrico se apreciaba aumento de la curvatura en la cara anterior de la córnea en dichas zonas, que se correspondían con los leucomas cicatriciales observados en la exploración con lámpara de hendidura (fig. 4).
Figura 4. Queratometría corneal realizada con topógrafo ORBSCAN IIz (Bausch &
Lomb) que muestra superficie corneal irregular y aumento de la curvatura
anterior de la córnea en la zona inferior del flap, que corresponde con el
leucoma cicatricial secundario a la úlcera herpética antigua.
Entre los factores desencadenantes de la aparición de úlceras herpéticas post-LASIK en este paciente destacan la ablación con láser a la que se sometió el estroma corneal durante la técnica de cirugía refractiva y el tratamiento prolongado con corticoides sistémicos que actuaron como agentes inmunosupresores.
DISCUSIÓN
La aparición de úlceras herpéticas tras LASIK puede darse sin antecedente de queratitis herpética previa. Un paciente con historia previa de afección corneal por VHS que pretenda operarse de LASIK debe ser informado de que se trata de una contraindicación relativa si lleva un año o más tiempo sin actividad viral, mientras que si ha tenido signos de actividad en el último año la contraindicación es absoluta. Es importante resaltar el efecto beneficioso de la LCT en queratitis herpética post-LASIK para la regeneración del tejido epitelial de la córnea y la cicatrización de las úlceras del flap. Suele ser necesario un largo período de tiempo (meses o años) para lograr la regeneración completa de las lesiones y en muchos casos persisten lesiones residuales como leucomas cicatriciales que pueden reducir la AV final del paciente.
El tratamiento debe asociar agentes antivirales específicos, tanto por vía tópica como sistémica. En este paciente se empleó aciclovir tópico y valaciclovir oral (5). La regeneración completa de la córnea fue muy lenta, debido a que las úlceras herpéticas se localizaban en el flap, cuya capacidad para regenerar el epitelio se ve disminuida por el tratamiento con láser excimer que se aplica en el lecho del colgajo corneal durante el LASIK.
La queratitis herpética es una posibilidad a considerar dentro del diagnóstico diferencial de los defectos epiteliales persistentes después de la cirugía con láser excímer, incluso en pacientes sin historia previa de úlceras corneales. Además, todos aquellos pacientes con antecedentes de herpes extraocular deben ser advertidos de la posible aparición de úlceras corneales en el postoperatorio (1).
Existen numerosas referencias bibliográficas de reactivación del VHS tras queratectomía fotorrefractiva o LASIK (3,4), así como también se ha descrito el caso de una paciente que desarrolló varias úlceras herpéticas en el flap del LASIK al día siguiente de la cirugía y no refería antecedentes previos de queratitis herpéticas, aunque había padecido herpes labial recidivante (1).
Muchos casos de infección primaria herpética pasan desapercibidos y la mayoría no originan úlceras corneales recidivantes. Sin embargo, se ha encontrado DNA herpético tanto en pacientes con historia de queratitis por herpes como en córneas sanas, lo que indicaría que, aún en caso de que no se diagnostique la primoinfección, el virus puede permanecer latente en el tejido corneal o en el ganglio del trigémino.
No está claro el mecanismo que activa la replicación del virus del herpes en la cirugía LASIK, barajándose como causas el estrés ante el acto quirúrgico, la exposición a luz ultravioleta, el daño producido en el plexo nervioso corneal e incluso el empleo simultáneo de corticoides tópicos tras la intervención. Los traumatismos que pueda sufrir el epitelio corneal tras una cirugía refractiva también se consideran posibles desencadenantes de reactivaciones herpéticas.
Un ensayo clínico experimental realizado con conejos demostró que el láser excimer aumenta la tasa de reactivación del VHS. Para ello comparó la tasa de reactivación herpética en conejos con infección latente por HVS 1 a los que sometió a láser excimer (exposición superficial en el grupo A y ablación del estroma corneal en el grupo B) y comparó la tasa de reactivación de VHS con conejos del mismo tipo no expuestos a láser excimer (fig. 5). A los 10 días la tasa de reactivación era significativamente mayor en el grupo A (p<0002) y en el grupo B (p<0,000001) que en los conejos no expuestos (2).
Figura 5. Esquema del ensayo clínico (2) que representa los grupos de
intervención en que se dividieron los conejos estudiados y el incremento
estadísticamente significativo en la tasa de reactivación de virus herpes simple
tras exposición corneal a láser excimer.
El paciente que, tras una cirugía refractiva, desarrolla queratitis herpética suele referir dolor, fotofobia, secreción y disminución de la AV. En la exploración con lámpara de hendidura se visualiza inyección ciliar asociada a queratitis dendrítica que capta fluoresceína. Además pueden aparecer infiltrados corneales, así como defectos epiteliales y separación del flap.
Todos aquellos pacientes con antecedentes personales de infección herpética intra- o extraocular deben ser advertidos de la posible aparición de úlceras corneales en el postoperatorio. No obstante, a la vista de las últimas publicaciones, la infección herpética corneal previa con más de un año de inactividad representa sólo una contraindicación relativa para la cirugía refractiva LASIK, requiriendo estos casos tratamiento antiviral sistémico pre- y postoperatorio y un control postoperatorio más exhaustivo (5).
El USA EYES, una de las clínicas de cirugía refractiva con más experiencia en Estados Unidos, considera que la queratitis herpética previa es una contraindicación absoluta para el LASIK por el alto riesgo de reactivación del HVS tras la exposición al láser, incluso aunque hayan pasado varios años desde el último episodio. Sin embargo, otros centros de referencia en cirugía refractiva, como el Center for Devices and Radiological Health (CDRH), consideran la queratitis herpética previa como un factor de riesgo más, que no contraindica la cirugía, aunque sí exige un estudio preoperatorio adecuado y personalizado, un tratamiento preventivo antiviral sistémico antes, durante y después de la cirugía, y un riguroso seguimiento postoperatorio.
El uso de LCT en úlceras herpéticas post-LASIK ha resultado útil según la experiencia clínica derivada de este paciente. Hay especialistas que desaconsejan el uso de LCT en afecciones corneales por VHS, pero en el caso de que las úlceras herpéticas asocien adelgazamiento corneal, la LCT está indicada porque puede prevenir la perforación corneal, inducir el aumento del espesor estromal en la zona ulcerada y proteger el flap del LASIK. En el caso que se presenta, la LCT colaboró en la disminución del adelgazamiento de la úlcera y el paciente notó una importante mejoría sintomática tras su adaptación.
BIBLIOGRAFÍA