LISTE C, GONZÁLEZ-MÉIJOME JM, PARAFITA MA

SUMMARY

FITTING OF PROSTHETIC OCULAR SHELLS

Introduction: Fitting of prosthetic shells is not a frequent procedure in contact lens practice, but it helps in cases of serious ocular surface injury, ptisis bulbi, and after ocular removal by different procedures. The advantages are mainly cosmetic, but can also improve the physiology of the ocular adnexa, in particular the position of the lids and the lachrymal function.

Purpose: To show the basic procedures involved in prosthetic shells fitting using the empirical technique.

Methods: We present three cases that represent the common routine of prosthetic fitting: Ptisis bulbi, evisceration and enucleation of the ocular globe. Shell fitting was carried out using the empirical method using fitting sets for the selection of the morphology and color of sclera and escleral vascularization as well as for iris color selection, by comparison with the healthy eye.

Conclusions: For all the three patients, results were very satisfactory either in the anatomical and functional aspects, and the prosthesis demonstrated to be very important for the quality of life of the patients. Some practical advice were given in order to achieve a satisfactory esthetic effect by promoting a good integration in the ocular cavity, as well as the aftercare guidelines that must be followed by these patients.

Key Words: Ptisis bulbi, enucleation, evisceration, anophthalmos, ocular prosthesis.

Introducción: La adaptación de prótesis oculares es un procedimiento poco frecuente, aunque es necesaria en muchas situaciones de lesión de la superficie ocular, ptisis bulbi, y casos de evisceración o de enucleación del globo ocular. Las ventajas son principalmente estéticas, aunque también pueden mejorar la fisiología de los anexos oculares, concretamente la posición de los párpados y la función lagrimal.

Objetivo: Dar a conocer los procedimientos básicos a seguir en una adaptación de prótesis oculares mediante la técnica empírica.

Métodos: Se exponen tres casos representativos de la adaptación rutinaria de prótesis oculares: Ptisis bulbi, evisceración y enucleación. El procedimiento seguido ha sido la adaptación empírica con cajas de pruebas para la selección de la morfología y coloración de la irrigación escleral e iris, fijándonos en el ojo sano.

Conclusión: En los tres casos se obtuvieron resultados muy satisfactorios, tanto desde el punto de vista estético como anatómico y funcional, destacando el impacto psicológico positivo que estas prótesis tienen en los pacientes. Se proporcionan algunos consejos para conseguir un efecto estético satisfactorio y una buena integración de la prótesis en la cavidad anoftálmica, así como las pautas de mantenimiento y revisiones periódicas que deben seguir estos pacientes.

Palabras clave: Ptisis bulbi, enucleación, evisceración, anoftalmía, prótesis ocular.

Las soluciones estéticas para los defectos de la superficie ocular son diversas en función del grado de la anomalía. Las lentes de contacto cosméticas (LCC) son útiles cuando se pretenden disimular alteraciones de la transparencia o de la coloración en el segmento anterior del ojo afecto en relación al ojo considerado normal. Sin embargo, cuando la superficie ocular está ausente, o seriamente dañada, sin posibilidad de servir de soporte morfológico para una LCC, hay que recurrir al uso de prótesis oculares (1-2).

La primera prótesis ocular fue el ecblefarón que surgió en Grecia en el siglo VII d.C.. Consistía en una especie de parche donde estaban pintados los párpados y el globo ocular y se colocaba en la órbita anoftálmica por medio de un fleje metálico que la sujetaba. No obstante, la ocularística como se conoce hoy en día comienza en el S. XVII. En esa época se fabricaban prótesis oculares de cristal y de oro o plata recubiertas de esmalte, con la finalidad de igualar las venas esclerales y el color del iris.

Actualmente, las soluciones protésicas son fabricadas en materiales sintéticos que permiten imitar cualquier morfología ocular y se pueden diferenciar las siguientes: a) LCC, que son simplemente LC de color y en algún caso opaco, con un entramado más cerrado que las lentes convencionales de color; b) Prótesis esclero-corneales o cascarillas, de espesor muy fino para reducir la posibilidad de roce con la córnea; c) Prótesis oculares completas u ojo artificial: Cuando se pretende rellenar toda la cavidad ocular.

Según el procedimiento de adaptación utilizado, las prótesis esclero-corneales pueden ser prótesis de adaptación por técnica empírica, la técnica más usada en la actualidad, y prótesis de adaptación por técnica de impresión, en la cual se introduce una pasta en la cavidad para hacer un molde.

Entre las aplicaciones más comunes de las prótesis oculares cabe citar las siguientes:

1) Alteraciones de la transparencia corneal (leucomas), alteraciones en el color del iris (heterocromías) o en su anatomía (aniridia).

2) La ptisis bulbi, en la que la atrofia de los tejidos y la disminución, en mayor o menor grado, de la producción del humor acuoso, dan lugar a un ojo hipotónico que se contrae y reduce su volumen. En estas condiciones, el globo ocular puede adquirir una forma cúbica debido a la tracción de los músculos extraoculares. En estos casos, si la sensibilidad del ojo no admitiese la prótesis ocular, una opción que se le podría ofrecer al paciente para que admitiese mejor la prótesis sería el recubrimiento conjuntival. Ante estas situaciones, la prótesis ocular no es tal vez la mejor opción y la adaptación de una LCC corneal podría resolver el problema de un modo menos traumático para el paciente.

3) La evisceración, consiste en la extracción del contenido del globo ocular y el sellado de la cápsula de Tenon conservando las inserciones de los músculos extraoculares. Puede ser con implante o sin implante. El primer caso es más deseable que el segundo, pues dará una movilidad más real a la prótesis y reducirá el enoftalmos.

4) La enucleación, consiste en la resección de la totalidad del globo ocular, después de la desinserción de los músculos extrínsecos, que se cosen entre sí. Esta intervención sólo se realiza en caso de patologías tumorales del contenido ocular o de sus envolturas, o ante otra degeneración ocular que conlleve peligro para los anexos oculares. También en este caso se puede hacer con o sin implante.

5) Finalmente, la osteo-odonto-queratoprótesis es una técnica quirúrgica en la que se utiliza tejido autólogo como soporte para la inserción de un cilindro óptico. Además es necesario el uso de una prótesis corneo-escleral fenestrada para recubrir el cilindro óptico, evitar su roce con el párpado y mejorar la estética.

6) El objetivo de esta comunicación es presentar tres casos clínicos representativos de las aplicaciones actuales de las prótesis oculares, realizándose la adaptación por la técnica empírica.

Es importante conocer sucintamente el historial quirúrgico del caso, así como si el paciente ha tenido experiencia previa con este tipo de prótesis. Algunas preguntas que deben formar parte de la anamnesis son: ¿Cuánto tiempo hace que está así? ¿Cuándo le han operado? ¿Por qué motivo? ¿Qué tipo de operación le han realizado? ¿Está a tratamiento como consecuencia de la operación? ¿Usó prótesis alguna vez?

Tomando como referencia el ojo contralateral se elige el volumen de la prótesis adecuada, probando las muestras disponibles en la caja de pruebas (fig. 1). Hay que tener en cuenta que cuando la intervención es muy reciente la zona estará inflamada y, por lo tanto, la posición y protusión que presente la prótesis, no será la posición final. Al disminuir la inflamación la prótesis se retraerá. Pero, ha de saberse que si se elige una prótesis ocular más grande que el ojo normal se producirá el efecto indeseado de «ojo de muñeca».

Figura 1. Caja de pruebas para evaluar el tamaño adecuado de la prótesis.

Cabe destacar que las prótesis son diferentes según sean para el ojo derecho (OD) o para el izquierdo (OI) porque la configuración de la cavidad orbitaria condiciona que la región escleral temporal sea mayor que la región nasal. Por ello, existe una marca para diferenciar las prótesis derechas de las izquierdas, principalmente en las muestras de la caja de prueba. La marca es una muesca en la zona superior de la prótesis pintada de negro para las prótesis del OD y de rojo para las del OI.

Una vez elegida la prótesis ocular adecuada, se debe pintar con un rotulador el centrado y la horizontalidad de la misma. Se observará cómo se mueve y si es necesario se rellenará con la cera destinada para ello, consiguiéndose mejor movimiento y mejor relleno de la cavidad.

Teniendo en cuenta todos los pasos anteriores se elige el color de la esclera. Esta elección se hará en condiciones de baja y alta luminosidad de acuerdo con las muestras disponibles (fig. 2). Se anotarán otras características que se desea que tenga la esclera en la prótesis (manchas, vascularización, tono más blanco o más amarillento, pinguécula, etc.), con el fin de imitar lo más fielmente posible el aspecto del ojo contralateral. No obstante, la irrigación de la esclera será la que proporcione la imagen de mayor realismo y será, por tanto, el aspecto más importante a tener en cuenta en esta elección.

Figura 2. Muestras de colores de esclera.

El tamaño de la córnea (diámetro de iris visible) se puede medir o bien se hace por comparación de las muestras de la caja de pruebas (fig. 3). Se dispone de dos colores de muestra diferentes para cada diámetro, según se trate de ojos oscuros o ojos claros.

Figura 3. Caja de muestras de colores de iris.

Puesto que el tamaño pupilar no variará al contrario de lo que sucederá en el ojo contralateral normal, se debe de tomar un diámetro intermedio entre el que presente en condiciones fotópicas y escotópicas. Además, si se trata de personas de edad avanzada se tendrá en cuenta la tendencia a la miosis.

La elección del color del iris es uno de los aspectos más difíciles. Para hacer una selección más ajustada se deben diferenciar dos zonas en esta estructura, la corona que es la parte del iris concéntrico con la pupila y la zona limbal correspondiente al iris más periférico. Sin embargo, a pesar de disponer de muestras para igualar el color, a veces no resulta como se desea. Al igual que con la esclera hay que anotar cualquier característica que queramos que lleve el iris (manchas, arco senil,...).

Una vez recibida la prótesis y colocada en el paciente, se le debe instruir en los procedimientos para poner y quitar la prótesis, indicarle que puede frotar los ojos pero siempre desde la zona temporal hacia la zona nasal para evitar que la prótesis salga de la cavidad orbitaria, las pautas de mantenimiento y revisiones posteriores.

Para limpiar la prótesis es suficiente con agua del grifo, no usando nunca alcohol o acetona que estropearían la prótesis. Además, el paciente debe limpiar la cavidad anoftálmica todos los días con suero fisiológico.

Además de las revisiones oftalmológicas prescritas, se debe hacer una revisión cada año o año y medio al profesional que haya adaptado la prótesis para que aparte de la limpieza que el paciente realiza diariamente, se le haga una limpieza más profunda en la que se eliminen depósitos provenientes de la lágrima y del cloro del agua. Por otra parte, la prótesis se irá gastando con el uso y la luz de sol deteriorará los pigmentos que dan coloración al iris artificial.

Por último, señalar que cuando se trata de pacientes ancianos las condiciones de higiene no suelen ser las ideales, por lo que se suelen prescribir colirios antisépticos.

Varón de 38 años que presenta ptisis bulbi con desviación bastante pronunciada del ojo (fig. 4). En la anamnesis, el paciente refiere su problema ocular como secuela de una meningitis en la infancia. En este tipo de casos se debe adaptar una LCC, pero éste en concreto, presenta una desviación muy pronunciada por lo que la mejor opción ha sido una cascarilla, ya que la lente estética quedaba muy desviada. Una de las complicaciones a destacar fue la pequeña hendidura palpebral, ya que al no haberse adaptado precozmente la prótesis, el fornix conjuntival del OI se ha desarrollado menos que en el ojo contralateral. La estrechez de la hendidura tampoco era atribuible a ptosis palpebral u otra patología susceptible de ser corregida quirúrgicamente para obtener un mejor resultado estético. En estos casos, es necesario iniciar la adaptación con una prótesis de menor tamaño que lo deseado, y poco a poco ir aumentando su tamaño a medida que la hendidura palpebral va aumentando (conformación de la cavidad palpebral) hasta conseguir igualar la apariencia con el OD normal.

Figura 4. Paciente de 38 años con ptisis bulbi antes y después de la adaptación de prótesis ocular.

Varón de 81 años que presenta evisceración reciente del OD con implante (fig. 5). La intervención fue motivada por glaucoma neovascular terminal que provocaba una situación dolorosa insoportable en un OD ciego.

Figura 5. Paciente de 81 años con evisceración del OD, antes y después de la adaptación de prótesis ocular.

La zona intervenida quirúrgicamente estaba en muy buen estado y la inflamación había desaparecido completamente. Este hecho, junto con la presencia de implante contribuyó para obtener un resultado estético muy bueno, con buen movimiento de la prótesis. En este caso, la rapidez en la adaptación de la prótesis será determinante para que la hendidura palpebral no se deforme y, consecuentemente, no se alteren la posición palpebral y la función lacrimal. Dada la edad del paciente, la flacidez de los tejidos cutáneos y musculares predispondrían a esta situación. Con la prótesis, la secreción lacrimal drenará por sus vías normales, los párpados podrán adoptar una postura normal, y todo ello favorecerá un ambiente más sano de la superficie ocular, siempre que haya adecuada higiene de la prótesis y de la cavidad anoftálmica. Además, supondrá un cambio favorable en el estado psicológico del paciente. En este caso a pesar del defecto residual por apertura excesiva del ángulo externo del ojo protésico, el resultado estético es excelente.

Mujer de 71 años que presenta enucleación reciente del OD debida a una infección fúngica que se había extendido al nervio óptico (fig. 6). También en este caso se adaptó una prótesis ocular por técnica empírica.

Figura 6. Mujer de 71 años con enucleación del OD, antes y después de la adaptación de prótesis ocular.

El gran vaciado de la región superior de la cavidad orbitaria fue una dificultad añadida, haciendo difícil el relleno de ese espacio con la prótesis. Esta misma circunstancia imposibilitó lograr una buena simetría con respecto al ojo contralateral. Por otra parte, la ejecución de la prótesis exigió un retoque porque la zona de la corona se hizo muy pequeña con respecto al otro ojo y el color no era el deseado. En lo referente al estado psicológico de la paciente, la prótesis ha paliado en gran medida el estado depresivo que le había producido la pérdida del ojo, aun a pesar de que el resultado estético alcanzado no fue el ideal.

Siempre debe tenerse en cuenta que una prótesis no deja de ser eso: una prótesis. Por eso, antes de iniciar la adaptación se debe transmitir al paciente que siempre se notará alguna diferencia con respecto a su ojo normal, ya sea en el color, en la forma o principalmente en el movimiento.

Tanto el deterioro de un ojo como su pérdida, en mayor medida este último, supone un trauma psicológico para el paciente. Por ello, cuando se inicia la adaptación de una prótesis ocular deben conjugarse, en la medida de lo posible, el aspecto físico que se pretende alcanzar y el componente psicológico que afecta seriamente a estos pacientes. Particularmente, en los casos de enucleación es fundamental el apoyo psicológico que deben prestar tanto el oftalmólogo como el ocularista, y se ha de saber transmitir a los pacientes que la adaptación de la prótesis supondrá, en gran medida, la recuperación de la autoestima.

Debe existir gran colaboración entre el oftalmólogo y el protésico, tanto en la fase postoperatoria y pre-adaptación mientras se decide sobre el mejor modo de abordarla, como en el seguimiento post-adaptación, ante la eventualidad de producirse alguna complicación, principalmente inflamaciones o infecciones de la cavidad anoftálmica.

Algunos autores ponen en entredicho la limpieza diaria, ya que se ha comprobado que la retirada diaria de la prótesis aumenta las secreciones y molestias oculares en los días posteriores (3). En el estudio realizado por López-Sánchez y cols. (4) se encontraron más elementos patógenos en la superficie ocular de los usuarios de prótesis que no realizaban la limpieza de la prótesis diariamente. No obstante, dado que en los casos de limpieza esporádica no detectaban un mayor número de infecciones sintomáticas, optaron por recomendar la extracción y limpieza de la prótesis cada 7-10 días. También recomiendan un cuidado especial cuando el usuario de la prótesis ocular va a ser intervenido en el ojo contralateral, ya que se ha observado mayor proporción de cultivos con potencialidad patogénica, principalmente en los que realizan limpieza esporádica de la prótesis.

Finalmente reseñar que las revisiones deben realizarse cada 12-18 meses como mínimo, debiendo evitarse el uso de la prótesis cuando se encuentre en mal estado, por ser la principal causa de complicaciones (5).

1. Laiseca Negro J. y cols.: Prótesis Oculares y Cirugía Reconstructiva de Cavidades. Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología 1990.
2. Bator KK, Salituro SM. Prosthetic soft contact lenses and you. Eye Contact Lens. 2005; 31: 215-218.
3. Perrv AC. Advances in enucleation. Ophthalmol Clin North Am 1991; 4: 173-176.
4. López-Sánchez E, España Grégori E, Roda Marzal V, Bueno I, Francés Muñoz E, Menezo Jl. Estudio microbiológico de la conjuntiva en portadores de prótesis esclero-corneales. Arch. Soc. Esp. Oftalmol. 2001; 76: 669-672.
5. Laiseca Negro J, Laiseca Rodríguez D, Laiseca Rodríguez A, Laiseca Martínez J. Prótesis oculares y cirugía reconstructiva de cavidades. Madrid: Editorial Hispanoamericana; 1981; 297.