GOFFI V, BENEDETTI S, MAROZZI F
INTRODUCCIÓN
Como ya sabemos la presbicia se define como el alejamiento progresivo del punto próximo; si el paciente es emétrope sus efectos se manifiestan generalmente alrededor de los 45 años de edad con disociación entre la visión de lejos y la visión cercana.
La importancia de la corrección de la presbicia con LC es evidente si consideramos que se trata seguramente de la ametropía más frecuente y que normalmente cuando el paciente ya usuario de lentillas se vuelve présbita quiere igualmente seguir llevando LC. Además cada vez es mayor el número de los usuarios de LC que están en los albores de la presbicia y que no quieren depender de unas antiestéticas gafas de cerca. Además algunas profesiones (tal como: cocinero, trabajadores de los frigoríficos, etc.) tienen graves problemas con el empañamiento de sus cristales, inconveniente que se evita fácilmente con LC (3).
Existen diferentes métodos para corregir la presbicia mediante LC:
1. Monovisión: generalmente se utiliza el ojo dominante para visión lejana, aunque sea amétrope; inconvenientes: alteraciones de la visión binocular, reducciones en estereopsis en visión próxima, vértigo y, si utilizamos sólo 1 LC en 1 ojo, también problemas de tolerancia.
2. LC bifocales de visión alternante: la adición se encuentra en la parte inferior; posee un prisma balastrado de posicionamiento. Inconvenientes: visión fluctuante, reflejos molestos, sensación de cuerpo extraño por el grosor del prisma (LL).
3. LC bifocales de visión simultánea: en este caso es el cerebro quien elige de manera automática la imagen más conveniente. Distinguimos:
a) Lentes fabricadas según el sistema refractivo: la curva aplanática asférica de la superficie anterior de la lente modifica la potencia de la LC del centro a la periferia.
b) Lentes fabricadas según el sistema difractivo: el efecto difractivo se consigue mediante incisiones anulares concéntricas situadas en la porción central (4,2 mm en las blandas) de la cara posterior de la LC; durante el uso estas incisiones se llenan de lágrimas produciendo anillos con un índice de refracción diferente con respecto al resto de la lente.
Finalidad del presente trabajo es evaluar los resultados conseguidos en un grupo de pacientes adaptados con LC multifocales blandas refractivas.
MATERIALES Y MÉTODOS
Hemos realizado un estudio sobre 19 pacientes présbitas (38 ojos), 3 V y 16 M, con edades comprendidas entre 41 y 59 años (media 50,7). Las profesiones eran varias (mujer de su casa, médico, mercantil, obrero, empleado, esteticista, profesor, industrial, etc.) con diferentes exigencias laborales.
Previamente todos los pacientes fueron sometidos a un examen contactológico standard completo (queratometría mediante queratómetro de Javal, queratometría automática con el queratómetro Nidek, graduación de la AV para lejos y para cerca, Tearscope, B.U.T., test de Jones, examen de los meniscos lagrimales, estereopsis mediante Titmus Test, búsqueda del ojo dominante), examen del endotelio corneal mediante un instrumento no-contact (KONAN noncon ROBOCA), y exploración con el topógrafo corneal (Keratron).
CARACTERÍSTICAS DE LAS LENTES UTILIZADAS
Hemos adaptado lentes multifocales aplanaticas asféricas blandas (ennovy MF de MARK'ENNOVY) con las características siguientes:
Material: Polymacon; DX=10x10-11.
Hidratación: 38%.
Potencia de lejos: de +8 a -12 Dp (en pasos 0,25).
Adición: A baja, B media, C alta (de +0,50 a +2,50).
Radios: 8,00-9,00 (pasos 0,20).
Superficie interna: bicurva, con un aplanamiento de 0,6 mm sobre el radio base de la lente y con un diámetro de zona óptica de 11,50 mm.
Superficie externa: asférica progresiva; necesita dos pasos principalmente para su ejecución:
TÉCNICA DE ADAPTACIÓN
Ante todo es preciso:
1. Conocer cuál es el ojo dominante.
a) Una técnica para averiguar cuál es el ojo dominante del paciente, es hacerlo formando un círculo con sus manos e introduciendo un objeto lejano de él; a continuación taparle un ojo y después el otro preguntándole cuándo se mueve el objeto saliéndose del círculo. Cuando se ocluye el ojo dominante el objeto saldrá del círculo;
b) Otra técnica es preguntarle al paciente qué ojo suele utilizar cuando hace fotografías.
2. Evaluar la visión binocular y la estereopsis: es muy importante la cooperación entre los 2 ojos; si la visión binocular está comprometida, quizás sea mejor utilizar la técnica de la monovisión.
Opinamos que es indispensable adaptar al paciente lentes de prueba, con potencia similar a las definitivas con el fin de:
a) Poder calcular mejor la potencia más oportuna y comprobar la adaptación (movimiento, centrado, etc.).
b) Poder simular mediante sobrecorrección el tipo de visión que se conseguirá con las lentes definitivas, para comprobar también el confort «visivo» y si la corrección óptica es adecuada a las verdaderas exigencias laborales y de ocio del paciente.
CALCULO DE LA PRIMERA LENTE DE PRUEBA
RB: K (radio corneal más plano) + 0,6.
DIAMETRO: 14.
POTENCIA:
Miopes: calcular la potencia de la lente considerando la potencia para lejos con gafas, corregida por la distancia al ápice corneal.
Hipermétropes: potencia para lejos con gafas + adición para cerca con gafas - valor de compensación.
El valor de compensación es proporcionado por el mismo Laboratorio (MARK'ENNOVY) y es diferente según la adición escogida. Las adiciones disponibles son:
Adición (gafas) Adición (LC) Valor de compensación
Hasta + 1,25 A 1,50
Entre +1,50 y 2 B 2,25
>- a + 2,25 C 3
Después de la adaptación de la lente de prueba, es preciso esperar unos 30' y evaluar pues:
Lejos: mediante la sobrerrefracción (utilizar el método del fogging) buscar el máximo de positivo que proporcione la máxima A.V. monocularmente de lejos.
Miopización binocular de 0,75 Dp; adicionar el mínimo de lentes negativas binocularmente hasta conseguir la máxima AV de lejos.
Cerca: medir la A.V. de cerca, y si es preciso adicionar lentes binocularmente hasta conseguir buena A.V.; comprobar si la adición de lentes positivas sólo en el ojo no dominante proporciona una buena visión próxima sin disminuir la AV lejana en binocular.
Según nuestro parecer a menudo es más oportuno utilizar lentes algo más cerradas con respecto a las indicaciones proporcionadas por el Laboratorio (una excesiva movilidad hace más difícil la focalización); además en algunos casos puede ser aconsejable hipercorregir en sentido positivo (aproximadamente de +0,25 o +0,50) el ojo no dominante realizando una «monovisión modificada».
Sobre todo en los présbitas menos jóvenes con especiales exigencias para cerca, a veces hemos aconsejado el uso discontinuo de una mínima corrección (+1) con gafas, de utilizar con lentes puestas sólo en algunas circunstancias para ver caracteres de escritura muy pequeños (diccionarios, etc.). El paciente queda contento porque:
Ademas de esta manera podemos adaptar con éxito (y satisfacción para el paciente) las LC multifocales también en présbitas no jóvenes con poca acomodación residual.
En la tabla I se pueden observar las situaciones que más frecuentemente encontramos después de la sobrerrefracción en VL y VP llevando puesta una lente de +0,50 B (potencia calculada según la fórmula anteriormente expuesta) y las posibles soluciones.
En base a los datos obtenidos durante las visitas, calculamos los parámetros de las lentes definitivas y las solicitamos al Laboratorio. Después probamos las lentes pedidas a los pacientes comprobando la adaptación tras 45' de uso: reemplazamos las lentes pedidas en todos los casos en los que era posible mejorar la corrección óptica o las características de movilidad y centrado.
Todos los pacientes fueron sometidos a visitas de seguimiento: al mes, a los 6 meses, después cada año; el follow up máximo fue de 26 meses (medio: 11,1).
RESULTADOS
Hemos examinado los siguientes puntos:
1. REFRACCIÓN.
2. ADICIÓN PARA CERCA:
3. ASTIGMATISMO.
Era presente en 9 ojos (23,6%) siempre comprendido entre 0,50 y 1 Dp. En 4 ojos astigmáticos se detectaron problemas de focalización en la visión próxima.
4. AGUDEZA VISUAL PARA LEJOS:
A. Con gafas:
Monocular: 10/10 en el 78,9% (30 ojos); 9/10 en el 15,7% (6 ojos); 8/10 en el 2,6% (1 ojo); 7/10 en el 2,6% (1 ojo)
B. Con lentillas:
Monocular: 10/10 en el 73,6% (28 ojos); 9/10 en el 21% (8 ojos); 8/10 en el 2,6% (1 ojo); 7/10 en el 2,6% (1 ojo)
Binocular: 10/10 en el 94,7%, 9/10 en el 5,2%.
5. AGUDEZA VISUAL PARA CERCA (Jaeger):
A. Con gafas:
Monocular: 1.er carácter en el 94,7%; 2.º carácter en el 5,2%.
B. Con lentillas:
Monocular: 1.er carácter en el 92%; 2.º carácter en el 5,2%; 4.º caracter en el 2,6%.
Binocular: 1.er carácter en el 100% de los casos.
6. COMPARACIÓN ENTRE AV DE LEJOS Y DE CERCA OBTENIDA CON GAFAS Y CON LC.
En el 86,8% (33 ojos) la AV era igual; la AV de cerca con LC era inferior en el 5,2% (2 ojos) y la de lejos en el 7,8% (3 ojos: 1/10 menos) con respecto a los resultados conseguidos con gafas.
7. CAMBIOS.
Fue necesario cambiar las lentes solicitadas para mejorar la AV sólo en el 10% de los casos (4 ojos), y tan solo en 1 caso tuvimos que hacer 2 cambios.
8. CONFORT.
Resultó óptimo en todos los casos, incluso en 2 pacientes que anteriormente habían manifestado tener intolerancia total a las lentillas (1 a las rígidas y el otro a las blandas). El tiempo de uso diario variaba mucho según las diferentes exigencias de vida, de todas formas estaba siempre comprendido entre 6 y 14 horas.
9. PROBLEMAS.
DISCUSIÓN
Considerando los datos, nos parecen evidentes los óptimos resultados conseguidos con estas lentillas en términos de A.V. de lejos y cerca. En efecto la comparación entre la A,V, de lejos y cerca obtenida con gafas y con LC nos permite destacar que en visión monocular tuvo lugar una ligera disminución de la A.V. de cerca con LC en el 5,2% y de la A.V. de lejos en el 7,8%; además en visión binocular con lentillas el 100% de los pacientes leía el carácter 1.º y el 94,7% alcanzaba sin dificultad 10/10 para lejos.
Ademas las lentes resultaron siempre muy cómodas y confortables.
Los problemas que tuvieron lugar, nunca importantes, eran visuales y sobre todo relativos a la focalización en la visión próxima. La gran mayoría de los pacientes que manifestaron tener problemas de este tipo eran de edad superior a los 55 años. Además otros factores que pueden comprometer la obtención de una perfecta A.V. próxima y lejana son:
Como ya comentamos anteriormente, es posible mejorar la visión cercana incluso en los pacientes menos jóvenes mediante:
A) La utilización de una especie de «monovisión modificada», es decir hipercorregir un poco en sentido positivo el ojo no dominante, mejorando de esa manera la visión para cerca; pero existen algunas excepciones a esta regla:
1. Pacientes con dominancia ojo-mano cruzada pueden preferir el ojo no dominante para lejos.
2. Las secretarias pueden preferir el OD para cerca si el texto se encuentra a la derecha y la máquina de escribir a la izquierda.
3. Los miopes prefieren el ojo menos miope para lejos, y el ojo más miope y astigmático para cerca (6).
B) El uso discontinuo de gafas flojas de +1 para la lectura de caracteres muy pequeños o bien para actividades especiales (por ejemplo: bordar).
Opinamos que para adaptar con éxito estas lentes es preciso:
1. Una adecuada seleccion de los pacientes.
2. Una exacta y realista evaluación de las exigencias visuales del paciente en relación a sus actividades laborales y de ocio.
3. Durante las visitas, adaptar al paciente lentes de prueba de potencia parecida a la de las LC definitivas, intentando simular mediante sobrerrefracción la situación visual que el paciente encontrará con sus lentes; es aconsejable anotar sus impresiones.
4. Proporcionar al paciente todas las explicaciones necesarias acerca del tipo de visión.
Podemos distinguir:
1. Pacientes con mayores posibilidades de éxito:
2. Pacientes con menores posibilidades de éxito:
3. Pacientes en los cuales está contraindicada la adaptación con LC multifocales:
Nunca se observaron los problemas causados por la monovisión (alteración de la visión binocular, disminución de la estereopsis para cerca), con las bifocales alternantes (visión fluctuante, reflejos molestos, sensación de cuerpo extraño por el grosor del prisma, imágenes fantasma, etc.) y por las bifocales de visión simultánea que utilizan el sistema difractivo (visión en relieve de cerca, halos alrededor de las luces con baja iluminación, etc.).
CONCLUSIONES
La adaptación de lentes multifocales de visión simultánea asféricas fue una práctica con éxito, aunque en ocasiones tuvieron lugar problemas insignificantes relativos a la calidad de la visión próxima, sobre todo en los présbitas menos jóvenes.
Opinamos que una cuidadosa adaptación con este tipo de lentes en pacientes seleccionados y adecuadamente informados, puede constituir para muchas personas (sobre todo présbitas de menor edad) una solucción perfecta de sus problemas visuales.
BIBLIOGRAFÍA