Figura 1. Limbitis y queratitis estromal central OI.
BARRIO BARRIO, PERENA SORIANO MªF, MÍNGUEZ MURO E, CRISTÓBAL BESCÓS JA, CLAVELA, ROMANO ORTEGA P
SUMMARY
Background: Orthokeratology purpose is to reduce myopia, through morphological corneal changes, induced by the use of hard contact lenses. The development of the new reverse geometry lenses and the corneal topography, have led this controversial practice to its boom in the last years.
Case Report: A case of a myopic 18 year old male under orthokeratological treatment is reported. The patient was diagnosed of a punctate epithelial keratitis and a perineural infiltrate of his left eye. In spite of antibiotic therapy, the lesion failed to heal and turned into a corneal ulcer which involved the stroma. The patient recognized to rinse the contact lenses with running water. A corneal scraping and a microbiological examination of contact lenses was carried out, isolating Acanthamoeba. Treatment was established with topical antiobiotics, propamidine isethionate and chlorhexidine, and orally with fluconazole, obtaining the healing of the process.
Conclusions: Since the prognosis of this type of keratitis depends on how fast a diagnosis is performed, it is essential, to recognize the initial corneal disturbances occured in this pathology. When using rigid contact lenses for orthokeratology, even a debatable method, all hygienical recommended steps in contact lenses must be followed.
KEY WORDS: Acanthamoeba keratitis, orthokeratology, contact lenses complications
RESUMEN
Introducción: La ortoqueratología se basa en la reducción de la miopía, mediante cambios morfológicos corneales, inducidos por lentes de contacto rígidas. El desarrollo de las nuevas lentes de geometría inversa y de los topógrafos corneales, han hecho que esta controvertida práctica haya adquirido un nuevo auge en los últimos años.
Caso Clinico: Presentamos el caso de un varón de 18 años, en tratamiento ortoqueratológico, diagnosticado de una queratitis epitelial puntiforme e infiltración perineural del ojo izquierdo. A pesar del tratamiento antibiótico, la lesión evolucionó desfavorablemente hacia una úlcera corneal con afectación estromal. El paciente admitió aclarar las lentes de contacto con agua corriente. Se practicó raspado corneal, y estudio microbiológico de las lentes de contacto, pudiendo aislarse Acanthamoeba. Se instauró tratamiento tópico con antibióticos más Propamidina y Clorhexidina, y Fluconazol oral, obteniendose la curación del proceso.
Conclusiones: Ya que el pronóstico de este tipo de queratitis depende de la rapidez con que se realiza el diagnóstico, es fundamental, reconocer las alteraciones corneales iniciales que se producen en esta patología. En caso de usar lentes de contacto ortoqueratológicas, método cuanto menos discutible, deben seguirse todas las medidas de higiene aconsejadas para cualquier tipo de lentes de contacto.
PALABRAS CLAVE: Queratitis por Acanthamoeba, ortoqueratología, complicaciones de las lentes de contacto.
INTRODUCCIÓN
La ortoqueratología es una técnica basada en la modulación de la curvatura corneal, principalmente con el objeto de reducir su poder refractivo en la miopía. Aunque es una técnica relativamente antigua, ha adquirido en los últimos años un nuevo auge debido al desarrollo de los sistemas de topografía corneal y a la utilización de lentes de contacto (LC) permeables al gas de geometría inversa: lentes con curva periférica más cerrada que la curva base (1).
Independientemente de la predictibilidad y fiabilidad de esta técnica para reducir la miopía, las complicaciones propias del uso de LC no parecen ser más frecuentes por la forma de porte y adaptación en estas lentes (2,3). No obstante, se han descrito casos de aumento de astigmatismo, y la infección de una ampolla de trabeculectomía en un paciente bajo tratamiento ortoqueratológico (4).
La Acanthamoeba es un género de ameba de vida libre, que se encuentra en el suelo y en el agua, y que puede causar una queratitis crónica estromal después de un mímimo traumatismo (5). Actualmente se considera que el 85% de los casos ocurre en portadores de LC (6). Aunque la queratitis por Acanthamoeba ha sido descrita con todos los tipos de LC, con mayor frecuencia se ha asociado a las lentes blandas tanto de uso convencional, como desechables de reemplazo mensual o bimensual. No obstante, el principal factor de riesgo para padecer esta queratitis no parece ser el tipo de LC sino la incorrecta desinfección. Así, el empleo de soluciones salinas caseras, agua del grifo, o sistemas de desinfección basados en el cloro en lugar de otros sistémas químicos, se consideran prácticas de riesgo para la queratitis por Acanthamoeba (7).
Describimos a continuación el caso de un paciente bajo tratamiento ortoqueratológico que presentó una queratitis por acantamoeba.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 18 años, miope, que acude al servicio de urgencias refiriendo dolor y enrojecimiento de su ojo izquierdo. Desde hacía varios meses se encontraba bajo tratamiento ortoqueratológico con lentes de geometría inversa en porte nocturno.
El examen biomicroscópico del O.I. evidenció una limbitis, queratitis punteada superficial central e infiltrado perineural de disposición radial. Se prescribió tratamiento con antibióticos tópicos y retirada de las LC. A los 15 días la queratitis evolucionó a úlcera corneal con afectación estromal (Fig. 1). En este momento, al interrogar al paciente sobre los hábitos higiénicos con sus LC, el paciente admitió aclarar las lentillas con agua del grifo por indicación de su óptico.
Figura 1. Limbitis y queratitis estromal central OI.
Se realizó raspado de la lesión que se remitió para estudio microbiológico junto con las LC. Para el diagnóstico parasitológico se realizaron extensiones y cultivo en agar no nutritivo con Escherichia coli. En las extensiones, teñidas con Giemsa, se observaron quistes y en el cultivo desarrollo de trofozoítos y quistes. Tanto los trofozoítos como los quistes presentaban un núcleo con un gran nucleolo rodeado de un halo claro (Fig. 2). Los quistes presentaban un ectoquiste arrugado y un endoquiste poligonal (Fig. 3). Por sus características morfológicas las amebas se identificaron como pertenecientes al género Acanthamoeba. También se realizó cultivo para investigación de amebas de las LC de contacto y del líquido de conservación de las lentes, creciendo en ambos trofozoítos y quistes con las características morfológicas ya descritas. Para el diagnóstico bacteriológico se realizaron extensiones para tinción de Gram y se sembraron en medios de cultivo enriquecidos (agar-sangre y agar-chocolate) y selectivos (agar Mac Conkey). Los microorganismos aislados fueron: Flavobacterium (sp), Klebsiella oxytoca y Cromobacterium violaceum.
Figura 2. Extensión del raspado corneal. Quiste de Acanthamoeba
con núcleo prominente y gran nucleolo rodeado de halo claro. Giemsa 100x.
Figura 3. Quiste de Acanthamoeba obtenido del cultivo.
Ectoquiste arrugado y endoquiste poligonal. Sin teñir 100x.
Se inició terapia con la siguiente pauta tópica: Isetionato de Propamidina, Clorhexidina al 0,02%, Polimixina y Neomicina. Además de Fluconazol oral 200 mg/día.
El paciente presentó muy buena respuesta al tratamiento hasta desaparecer los infiltrados estromales a los 4 meses del inicio del cuadro.
DISCUSIÓN
Desde que se dispone de los antiamebianos eficaces en el tratamiento de la Acanthamoeba, el pronóstico ha pasado a depender fundamentalmente de la prontitud con la que se llega al diagnóstico de esta queratitis (8). Así, han de tenerse presentes una serie de signos clínicos precoces que pueden aparecer: limbitis (95%), infiltrado perineural (57%), queratopatía punteada (46%), pérdida del epitelio (38%), infiltrado anular (19%), y úlcera dendritiforme (14%). Si se llega al diagnóstico tardíamente, la lesión más earacterística es el infiltrado anular periférico, presente hasta en un 83% (9). Con frecuencia los pacientes presentan dolor severo usualmente desproporcionado con los signos clínicos objetivables (10).
La queratitis por Acanthamoeba debe ser una de las primeras posibilidades a considerar cuando un portador de LC sufre una queratitis atípica, incluyendo una posible infección herpética. En el 10% de los casos se ha descrito una infección bacteriana secundaria, que puede complicar el cuadro clínico de las primeras etapas de la enfermedad (11).
Más del 80% de los casos ocurren en portadores de LC. El riesgo para esta infección, es mayor entre los usuarios de LC blandas que para los que usan LC rígidas permeables a los gases. De cualquier forma, el principal factor implicado es la incorrecta desinfección de las LC. Así, se consideran factores de riesgo: el empleo de soluciones salinas caseras, la utilización del agua del grifo para aclarar las LC, el uso de las LC en ambientes de agua contaminada, y los traumatismos corneales (12).
Aunque por el momento los estudios son relativamente escasos, no han sido descritas una mayor frecuencia de complicaciones derivadas del uso de las lentes ortoqueratológicas respecto a las LC convencionales (2,3). En cualquier caso, las características de la adaptación de estas lentes: uso nocturno, adaptación con mínima separación apical, y los cambios morfológicos inducidos tanto en el epitelio como en el estroma y endotelio corneales, podrían favorecer a medio y largo plazo la aparición de problemas relacionados bien con el défit de oxigenación, o bien con microtraumatismos mecánicos de la estructura corneal. En nuestro paciente alguno de estos factores, además del hecho de aclarar las LC con agua del grifo, han podido contribuir al desarrollo de la queratitis por Acanthamoeba.
BIBLIOGRAFÍA