PÉREZ S, IZAGUIRRE L, GONZALVO F, SÁNCHEZ A, PINILLA I, BRITO C

Desde sus primeras indicaciones a finales de los años 60, los usos terapéuticos de las lentes de contacto se han extendido a un amplio campo de la patología corneal (5).

Actualmente las finalidades médico-curativas de las lentes de apoyo escleral, se resumirían en las siguientes: (9)

• Función barrera: al actuar de forma protectora entre los párpados y la superficie corneal, reforzando y estabilizando áreas estructuralmente debilitadas y permitiendo la migración, replicación y fijación de las células epiteliales a la membrana basal. Este mecanismo de acción prevendría la formación de cicatrices y ayudaría a la correcta adhesión y reepitelización del epitelio corneal.
• Función antiálgica: ésta acción se ejercería al evitar el contacto directo de las fibras nerviosas corneales con los párpados, disminuyendo el dolor, la fotofobia, la sensación de cuerpo extraño, el blefaroespasmo y el lagrimeo.
• Función antiedema: al retener y atraer líquido desde la cornea hacia la LC.
• Función reservorio medicamentoso: al absorber sustancias instiladas y liberarlas luego al film lagrimal precorneal, en función de la hidrofilia de la lc y de la mayor o menor hidrosolubilidad de la sustancia aplicada.

Las dos primeras funciones son las que nos interesa ejercer en las erosiones corneales recidivantes (10), síndrome clínico frecuente en oftalmología, en el cual el epitelio presenta roturas y/o despegamientos repetidos. En la mayoría de los casos tras un episodio traumático, y en un porcentaje menor, de forma espontánea debido a distrofias corneales subyacentes, o secundarios a enfermedades crónicas de la cornea (queratopatía bullosa, sicca, inflamatoria..).

Durante los episodios agudos, el paciente presenta un cortejo sintomático característico (inicio matutino, al despertar - por el fenómeno de desecación fisiológico nocturno blefaroespasmo, fotofobia, dolor intenso, lagrimeo e inyección conjuntival moderada). En este momento, al examen biomicroscópico se pueden observar (6,8) microquistes intraepiteliales, despegamiento epitelial, edema subepitelial, bullas epiteliales, infiltrados inflamatorios, defecto epitelial o alteraciones distróficas preexistentes (7,3).

Estudios histopatológicos y de microscopía electrónica en pacientes con erosiones recidivantes, han demostrado lesiones más o menos complejas a nivel de la membrana basal endotelial, en las uniones tipo desmosoma entre el epitelio y la membrana de Bowman. (11,8,1,12)

Estudiamos la eficacia del tratamiento de este síndrome con la adaptación de una LCT de porte continuo, con el fin de conseguir estabilizar el epitelio, disminuyendo o haciendo desaparecer la sintomatología.

Estudiamos una serie de 15 pacientes que presentaban erosiones corneales recidivantes y/o queratalgias causadas por un traumatismo previo o por una distrofia epitelial subyacente. El cuadro se diagnosticó tras presentar al menos dos episodios espontáneos de clínica aguda tras la lesión desencadenante traumática o en los casos distróficos sin ningún antecedente, tras comprobar la alteración epitelial bilateral y en múltiples puntos comeales: consideramos las más frecuentes: distrofia epitelial de Cogan (map-dotfingerprint), Reis Bucklers o panal de abeja, Meesman o distrofia epitelial juvenil hereditaria (8,3,12,13).

Analizamos datos personales, morfología corneal, antecedentes traumáticos, número de episodios de clínica pretratamiento y postratamiento y tiempo de porte, tolerancia y complicaciones de la LC.

Hubo un seguimiento mínimo de 6 meses y un seguimiento máximo de 3.5 años.

El protocolo de tratamiento consistió en la adaptación de una LC de HEMA (2 hidroxietil metacrilato) de las siguientes características: 38.6% de hidrofilia, 0.06 mm de espesor central (para permitir un buen paso de oxígeno hacia la cornea), 14.5 mm de diámetro (para cubrir por exceso toda la superficie corneal) y una base curva de 8.8 mm. El tiempo de porte tenía que ser > de 2 meses (2) para permitir la renovación de la membrana basal y sus complejos de unión y no superar los 6 (9) para evitar las posibles complicaciones del porte permanente de (anoxia, abrasión,alteración de la película lagrimal, inflamación, infección y alteraciones del material que compone la LC) y se aplicaban de forma coadyuvante colirios de Cl Na y tobramicina. Después, había que comprobar una correcta adaptación, testando por microscopía un moderado movimiento de la LC con el parpadeo, no formación de moldes conjuntivales, y no levantamiento de los bordes de la lente. Tras esto, se revisaba al paciente cada semana, y cada mes se extraía la LC para proceder a su limpieza y posterior readaptación.

De los 15 casos estudiados un 66.6% eran mujeres. La edad media era de 35.25 años, y la mayoría de los casos eran alteraciones del epitelio postraumáticas (73.3%). El resto (26.6%) eran alteraciones ocasionadas por una distrofia corneal anterior subyacente: los cuatro casos que tratamos eran, a nuestro juicio, distrofias epiteliales hereditarias (mapdot-fingerprint), en las que constatamos microquistes, áreas geográficas o huellas dactilares.(11,8,12).

La frecuencia de clínica antes y después del tratamiento era la siguiente expresada en el gráfico 1. Se observa una reducción de la clínica en los casos distróficos y un éxito rotundo en los casos postraumáticos. Los pacientes con distrofias corneales mostraron una mejoría inmediata y durante el porte, aunque todos ellos recidivaron en una media de 1.5 meses después de dejar la LC.

Gráfico 1. Frecuencia de episodios de clínica al año.

Hubo cuatro casos (26.6%) de intolerancia a la LC, expresados en la tabla I.

El tiempo de porte medio fue de 4.6 meses, y en ningún caso encontramos ninguna complicacion derivada del porte continuo.(9)

El epitelio corneal es una barrera regular, resistente y rápidamente renovable gracias a una compleja organización. Está constituido por 5 capas de células epiteliales estratificadas y la zona basal del epitelio está formada por células cilíndricas que tienen una alta capacidad para dividirse y renovar todo el epitelio. Esta membrana tiene también unos complejos de unión intercelular fundamentales en mantener la adhesión del epitelio a la membrana de Bowman: son los hemidesmosomas y los filamentos, fibras y placas de anclaje, que penetran desde el citoplasma de las células epiteliales, hacia el interior de la Bowman.

Cuando una cornea normal se desepiteliza, la membrana basal se mantiene unida a la Bowman; esto no ocurre en algunos casos traumáticos y en las distrofias corneales en las que hay una alteración congénita de la basal. En estas situaciones la regeneración epitelial no es tan rápida ni tan estable como cabría esperar (11,10).

Experimentalmente, Khodadoust and cols (2) demostraban que tras una queratectomía superficial en la que eliminaban la membrana basal, era necesario que volvieran a desarrollarse nuevas células basales con sus correspondientes complejos de unión; este proceso duraba al menos dos meses en el conejo, y durante este tiempo las erosiones recurrentes podían suceder sin ningún desencadenante especial hasta que la adhesión se consumaba. Este mismo mecanismo podría aplicarse a la patología epitelial recurrente en el humano, y justificaría también que el tratamiento durante 2-6 meses con una LC de porte continuo, evitase durante este tiempo de labilidad epitelial las recidivas, y ayudase a la renovación de la membrana basal. Igualmente explicaría la clínica recidivante en los casos de distrofias corneales en las que se demuestra ultraestructuralmente alterada la membrana basal y sería compatible con la recidiva de la clínica que hemos constatado, al ser primariamente patológica.(12,6,7,8).

En cuatro pacientes a los que intentamos adaptar la LC tuvimos dificultades: dos de ellos presentaron una conjuntivitis papilar de aspecto alérgico por intolerancia al HEMA, en otro caso tuvimos una conjuntivitis folicular infecciosa que dio sintomatología a las 24 horas de adaptar la LC, por ello creemos que la coincidencia fue casual, y en un caso tuvimos una conjuntivitis sicca que ocasionó una erosión corneal en un epitelio despegado, a las 24 horas de adaptar la LC; después objetivamos un test de Schirmer de 8 mm y una disminución del tiempo de ruptura lagrimal. Así pues creemos que es importante valorar cualquier contraindicación previa al porte de lc (infección, intolerancia, déficit lagrimal, imposibilidad de realizar buen seguimiento) y llevar a cabo la colocación con la menor manipulación posible, puesto que estamos tratando con un epitelio más frágil de lo normal. (10).

No hemos encontrado complicaciones reseñables por el porte continuo, y la aplicación del tratamiento creemos que es factible para cualquier especialista por su sencillez.

Concluimos que en nuestros pacientes, el tratamiento de los síndromes de erosión corneal recidivante con LCT de porte permanente, ha demostrado ser eficaz, porque ha resuelto el cuadro en todos los casos postraumáticos, y ha mejorado notablemente la calidad de vida en los pacientes con distrofias de membrana basal, al reducir la frecuencia de sus brotes.